Приложение 4. Листок выдачи к акту приема-передачи транспортного средства для хранения на специализированной стоянке

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 26 декабря 2014 г. N 362-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону

Липецкой области "О порядке перемещения

задержанных транспортных средств на

специализированную стоянку, их хранения, оплаты

расходов на перемещение и хранение, возврата

транспортных средств"

(с изменениями от 26 декабря 2014 г.)

                Листок выдачи к акту приема-передачи

                 транспортного средства для хранения

                   на специализированной стоянке

   Дата "___" ________ 20__ г.

   Время "___" час. "___" мин.

   Представитель  лица,  исполняющего  решение о задержании транспортного

средства,  осуществляющего  его  хранение на специализированной  стоянке,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О., реквизиты доверенности или иного письменного акта)

выдал, а ________________________________________________________________

            (Ф.И.О., адрес, документ, удостоверяющий личность и право

                       на получение транспортного средства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

получил транспортное средство

марка __________________________________________________________________,

модель _________________________________________________________________,

тип ____________________________________________________________________,

цвет ___________________________________________________________________,

гос. рег. знак (номер) _________________________________________________,

количество и тип двигателя (-ей) _______________________________________,

N двигателя (-ей) ______________________________________________________,

VIN ____________________________________________________________________,

N кузова _______________________________________________________________,

N корпуса ______________________________________________________________,

другие номерные агрегаты ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Состояние транспортного средства _____________________________________

                                      (соответствует (не соответствует))

указанному  в  акте приема-передачи транспортного средства при постановке

на хранение.

   Претензии    к    организации    (индивидуальному    предпринимателю),

осуществляющей хранение транспортного средства _________________________,

гос. рег. знак ____________________

на специализированной стоянке, ____________________ _____________________

                                 (имею (не имею))     (Ф.И.О., подпись)

   Содержание претензии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Транспортное средство получил:                ________________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)

   Транспортное средство выдал:

   Представитель  лица,  исполняющего  решение о задержании транспортного

средства, осуществляющего хранение его на специализированной стоянке:

                                                 ________________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)