Приложение N 1. Заявление на назначение ежемесячного пенсионного обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Пенсионное обеспечение

выборных должностных лиц

местного самоуправления

Лебедянского муниципального

района; депутатов Совета

депутатов Лебедянского

муниципального района,

работавших на постоянной

основе, и лиц, замещающих

должности муниципальной службы"

                             ____________________________________________

                             (наименование должности, инициалы и фамилия

                             руководителя органа местного самоуправления)

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             ____________________________________________

                                          (должность заявителя)

                             Домашний адрес _____________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном  обеспечении

лиц, замещающих муниципальные должности Липецкой  области   и   должности

муниципальной службы Липецкой области" прошу установить (возобновить) мне

ежемесячную доплату к государственной пенсии, назначенной в  соответствии

с федеральным законодательством в сфере пенсионного обеспечения,   пенсию

за выслугу лет (нужное подчеркнуть).

     Государственную пенсию (в случае назначения ежемесячной  доплаты   к

государственной пенсии)

_________________________________________________________________________

                           (вид пенсии)

получаю в

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, осуществляющего назначение

                       и выплату государственной пенсии)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к   государственной

пенсии (пенсию за выслугу лет) на лицевой счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

                  (N счета, наименование кредитного учреждения)

     При замещении государственной или   муниципальной   должности,   или

назначении ежемесячного пожизненного содержания,   или при   установлении

дополнительного пожизненного   ежемесячного   материального   обеспечения

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа местного самоуправления)

"__" ________________ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление принято: "__" ________________ г.

Место для печати

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                             принять заявление)