Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Управления экологии и природных ресурсов Липецкой области от 24 февраля 2014 г. N 22/1 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги по организации и проведению

государственной экологической

экспертизы объектов регионального

уровня на территории Липецкой области
(с изменениями от 24 февраля 2014 г.)

                                           Начальнику управления экологии

                                                     и природных ресурсов

                                                         Липецкой области

                                                                   Ф.И.О.

   Направляем Вам документацию, подлежащую государственной  экологической

экспертизе,   в  соответствии  со  статьей  12  Федерального  закона  "Об

экологической экспертизе":

_________________________________________________________________________

           (название объекта государственной экологической

                   экспертизы в именительном падеже)

Заказчик ________________________________________________________________

Дополнительная информация:

1. ______________________________________________________________________

        (организации, инвестирующие денежные средства в реализацию

                  объекта экологической экспертизы)

2. ______________________________________________________________________

        (наименование разработчика представляемой документации)

3. ______________________________________________________________________

     (предполагаемые сроки реализации объекта экологической экспертизы)

Плательщик (заказчик)

Наши реквизиты:

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес (местонахождение объекта): ____________________________

ИНН ___________________ ОКПО __________________ ОКВЭД ___________________

Тел./факс/адрес электронной почты (при наличии): ________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Работы по реализации объекта государственной экологической экспертизы  не

начаты.

   Общественная  экологическая   экспертиза  по  объекту  государственной

экологической экспертизы не проводилась (в случае проведения общественной

экологической   экспертизы  (ОЭЭ)  указать   срок  проведения  ОЭЭ,  дату

утверждения ОЭЭ и наименование органа, утвердившего заключение ОЭЭ).

   Приложение:    подробная   опись   документов,    представляемых    на

государственную        экологическую     экспертизу,    кол-во    листов.

Руководитель ___________________________________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О.), телефон

Согласие
на обработку персональных данных (заполняется Заявителем (заказчиком), являющимся субъектом персональных данных)

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество)

(далее - субъект персональных данных), адрес: __________________________,

паспорт: серия ________ номер _________________, выдан __________________

________________________________________________________________________,

    (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи паспорта)

даю согласие управлению экологии и  природных  ресурсов  Липецкой области

(далее    Управление)    на   обработку   своих   персональных    данных.

Перечень персональных данных: фамилия,  имя,  отчество,  адрес  прописки,

паспортные данные.

Обработка   персональных  данных  осуществляется   с   целью   реализации

полномочий  Управления  в  соответствии  с  распоряжением   администрации

Липецкой           области        от        28.05.2009           N 251-р.

Настоящее    согласие  действует  в  течение  срока  действия  полномочий

Управления по проведению государственной экологической экспертизы и может

быть отозвано субъектом персональных данных на основании его  письменного

заявления.

Субъект

персональных данных _____________________/_______________________________

                          (подпись)            (инициалы, фамилия)

"___"__________ 20___ г.