Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения Липецкой
области "О предоставлении информации
о безопасности лекарственных средств и
случаях выявления побочных действий при
применении и эксплуатации медицинских изделий"
Карта
информирования о неблагоприятных событиях (инциденте), риске инцидента при применении медицинского изделия
Дата заполнения карты: "____"________________ 20 ____ г.
Данные заполняющего карту:
Фамилия:_________________________________________
Имя: ____________________________________________
Отчество:
Должность: ______________________________________
Полный адрес* |
|
|
Телефон* |
|
|
Факс* |
|
|
E-mail* |
|
|
* Информация в полях заполняется для контакта | ||
ДАННЫЕ СООБЩИВШЕГО ОБ ИНЦИДЕНТЕ | ||
Производитель (изготовитель), организация-заявитель |
[] |
|
Медицинский персонал |
[] |
|
Фармацевтический персонал |
[] |
|
Испытательные (сертификационные) лаборатории |
[] |
|
Пациент (потребитель) |
[] |
|
Другое |
|
|
ИНФОРМАЦИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ | ||
Наименование производителя | ||
Адрес производителя (если известно) | ||
Наименование поставщика (продавца) | ||
Адрес (если известно) | ||
Местонахождение медицинского изделия в настоящий момент (если известно) _____________________________________________
Кто управлял изделием во время инцидента (отметить нужное) Медицинский персонал [] Пациент [] Другое []
Применение медицинского изделия (отметить нужное) Первичное применение [] Повторное применение [] Применение медицинского изделия после ремонта (технического обслуживания) [] Другое []
| ||
ДАННЫЕ О ПОСТРАДАВШЕМ | ||
Амбулаторный прием |
[] |
|
Стационарный пациент |
[] |
|
Медицинский персонал |
[] |
|
Посетитель |
[] |
|
Технический персонал |
[] |
|
Самолечение |
[] |
|
Фамилия, Имя, Отчество _________________________________ |
Пол [] Ж [] М
Возраст ____________ лет/месяцев
Вес ________________
Рост _______________ |
|
Критерий серьезности |
Исход |
|
[] смерть [] угроза жизни [] госпитализация или ее продление [] врожденные дефекты/аномалии [] инвалидность/нетрудоспособность [] не применимо |
[] выздоровление без последствий [] улучшение состояния [] состояние без изменений [] выздоровление с последствиями (указать) _____________________________ [] смерть [] не известно [] не применимо |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.