Приложение N 2. Анкета участника городского профессионального конкурса "Самый классный классный"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению

о городском профессиональном конкурсе

"Самый классный классный"

Анкета
участника городского профессионального конкурса "Самый классный классный"

1. Общие сведения
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
2. Работа
Место работы (полное название образовательного учреждения)
Должность
Год приема на работу в данное ОУ
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Классное руководство (укажите, в каком классе в настоящее время работаете)
Квалификационная категория
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
Повышение квалификации (укажите название курсов, дату прохождения, учреждение, на базе которого проходили курсы) за последние 5 лет
Ученая степень (если имеется), название диссертационной работы
4. Семья
Семейное положение
Дети
5. Контакты
Рабочий телефон
Мобильный телефон
6. Звания, награды, поощрения
7. Основные публикации
Название	Дата публикации, название издания		Ключевая идея (не более 50 слов на каждую публикацию)
8. Авторские программы воспитания, методики, технологии
Название	Описание (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)		Результативность (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)
9. Общие вопросы (ответ по желанию)
Ваше заветное желание?
Ваши кумиры в профессии?
Ваши увлечения?
Победитель конкурса "Самый классный классный" - это... (продолжите фразу)
Каким инновационным опытом (идеями) можете поделиться с коллегами?
12. Моя педагогическая философия (эссе, не более 10 тыс. компьютерных знаков)

Подтверждаю     правильность     изложенной    в    анкете    информации.

Дата                                                              подпись

                                    Председателю департамента образования

                                             администрации города Липецка

                                                             Е.Н. Павлову

Согласие
на обработку и использование персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Паспорт N____________ кем и когда выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

   В    целях    обобщения    информации   об    участниках    городского

профессионального  конкурса  "Самый  классный  классный"  в  соответствии

с Федеральным  Законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

согласен (согласна)  на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств  информации,  обработку   моих   персональных  данных,  связанных

с         формированием          базы        участников         конкурса:

- фамилия, имя, отчество

- образование, специальность

- место работы, учебы, должность

- семейное и социальное положение

- сведения о детях

- номер сотового телефона

Также   даю  согласие  на  передачу  моих  персональных  данных,    также

конкурсных материалов  для  публикации  в  средствах массовой информации,

размещения  на  образовательном   портале,  в  буклетах  и  периодических

образовательных   изданиях   с   возможностью   редакторской    обработки

материалов.

Настоящее  согласие   действует  до  дня  его  отзыва в письменной  форме

Дата                                                              подпись