Приложение N 3. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем политической партии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Перечню,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 11 июня 2014 г. N 97/893-5
(рекомендуемая форма)

                                       Руководителю (политической партии,

                                       регионального отделения)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                              (Ф.И.О. уполномоченного

                                                представителя)

                            Заявление

   Даю согласие быть уполномоченным представителем ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование политической партии, регионального отделения)

при проведении выборов главы администрации Липецкой области.

   О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________ ____________________ ___________________ года,

                 (число)         (месяц)

вид документа __________________________________ _______________________,

              (паспорт или документ, заменяющий   (серия)      (номер)

                       паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

               (дата выдачи, наименование и код выдавшего органа)

место работы или службы, занимаемая должность ___________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы,

_________________________________________________________________________

          занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, район, город

________________________________________________________________________,

         (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                   (номер телефона с кодом города)

                                    _________________ ___________________

                                         (подпись)          (дата)