Приложение N 21. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 21
к Перечню,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 11 июня 2014 г. N 97/893-5
(рекомендуемая форма)(19)

                                        В избирательную комиссию Липецкой

                                        области

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

   Даю согласие  быть  доверенным  лицом  кандидата  на  должность  главы

администрации Липецкой области __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов главы администрации Липецкой области.

   О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______ ____________ ____ года, гражданство ______________,

              (число)   (месяц)

вид документа ________________________________, ________ _______________,

             (паспорт или документ, заменяющий  (серия)      (номер)

                    паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

             (дата выдачи, наименование или код выдавшего органа)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                      должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                   или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                    город, иной населенный

_________________________________________________________________________

                 пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что я не  подпадаю  под  ограничения, установленные частью 2

статьи 34 Закона Липецкой области "О выборах главы администрации Липецкой

области".

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)

______________________________

(19) Рекомендуется предоставлять также в машиночитаемом виде.