Приложение 2. Заявление о подтверждении факта проживания в жилом помещении

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 10 февраля 2015 г. N 57 настоящее приложение дополнено приложением 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку
работы комиссий органов
местного самоуправления
Липецкой области,
создаваемых в целях
подтверждения проживания
граждан Украины,
имеющих статус беженца или
получивших временное убежище
на территории Российской Федерации,
в жилых помещениях граждан
Российской Федерации на территории
Липецкой области

                                   В Комиссию по установлению факта

                                   проживания граждан Украины

                                   ______________________________________

                                   (наименование муниципального района,

                                      городского округа, в котором

                                      расположено жилое помещение)

                                   гр. Украины __________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (ф.и.о. заявителя полностью)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   домашний телефон _____________________

                                   сотовый телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу    подтвердить    факт    моего   проживания,  факт   проживания

несовершеннолетнего    (нужное    подчеркнуть)   в   период  с  1  ноября

по 31 декабря 2014 года  в  жилом  помещении,  расположенном  по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Приложение:

/--\

|  | копия документа, удостоверяющего личность;

\--/

/--\

|  | копия  документа,   удостоверяющего   личность  лица,   действующего

\--/ в интересах несовершеннолетнего;

/--\

|  | копия  документа,   подтверждающего   статус   беженца   или   лица,

\--/ получившего временное убежище;

/--\

|  | копия документа, подтверждающего наличие инвалидности;

\--/

/--\

|  | копия миграционной карты.

\--/

______________________        ___________________________________________

      подпись                            расшифровка подписи

______________________

       дата