Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Грязинского муниципального района Липецкой области от 15 апреля 2013 г. N 775 "Об утверждении административных регламентов по опеке и попечительству" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Административный регламент по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата денежных средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных под опеку (попечение), на воспитание в приемную семью"
- Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги
Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
денежных средств на содержание
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, переданных
под опеку (попечение), на
воспитание в приемную семью"
В _______________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
тел. дом. _________________________ тел. раб. ___________________________
|
Документ, удостоверяющий личность ____________________ (название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне _____________________________________________________
в связи с _______________________________________________________________
(вид пособия) ___________________________________________________________
|
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
Для назначения ____________________________________________ (вид пособия)
представляю следующие документы:
|
N |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
1. |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) |
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
Подпись _____________________
Прошу перечислить причитающееся мне пособие _____________________________
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской
Федерации или номер почтового отделения)
"___"______________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Документы принял:
Дата __________________________ Подпись специалиста _____________
Зарегистрировано N ____________