Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 29 ноября 2023 г. по делу N 8Г-33514/2023[88-38388/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Черкасовой Е.В, судей Руденко Ф.Г, Парасотченко М.А, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО2, к Министерству здравоохранения Краснодарского края, государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Павловская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Краснодарского края о признании решения врачебной комиссии незаконным и необоснованным, взыскании расходов на приобретение лекарственного препарата, возложении обязанности выдать лекарственный препарат в установленном объеме и форме, по кассационной жалобе ФИО1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО2, на решение Павловского районного суда Краснодарского края от 6 апреля 2023 года, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 9 августа 2023 года.

Заслушав доклад судьи Черкасовой Е.В. об обстоятельствах дела, доводы кассационной жалобы, объяснения представителя ответчика Министерства здравоохранения Краснодарского края ФИО6, возражавшей против удовлетворения кассационной жалобы, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО10, действующая в интересах несовершеннолетнего ФИО2, обратилась в суд с исковыми требованиями к Министерству здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ "Павловская ЦРБ", и, с учетом их уточнения в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, просила суд признать решение врачебной комиссии незаконным и необоснованным, взыскать расходы на приобретение лекарственного препарата, возложить обязанность выдать лекарственный препарат в установленных объеме и форме.

Решением Павловского районного суда Краснодарского края от 6 апреля 2023 года в удовлетворении заявленных исковых требований отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 9 августа 2023 года решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе истец выражает несогласие с вынесенными судебными актами, просит их отменить, и принять по делу новое решение, которым исковые требования ФИО1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО2, удовлетворить в полном объеме.

Указывает, что судебные инстанции, вопреки возможностям ответчика по приобретению необходимого лекарственного препарата по установленной процедуре у единственного поставщика, не применили норму закона статьи 93 ФЗ-44. Так, законодательством установлено основание для обеспечения пациента препаратом по торговому наименованию согласно Федеральному закону N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

Полагает, что обжалуемые постановления судебных инстанций не содержат выводы, подтверждающие значимость одного доказательства перед другим - заключения врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ перед заключением врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ. В мотивировочной части решения суда не содержится выводов о причинах отказа в удовлетворении требований истца о признании решения врачебной комиссии N от ДД.ММ.ГГГГ незаконной и необоснованной в части назначения препарата "Креон" без учета индивидуальной непереносимости, что также является нарушением норм материального права.

Истец в кассационной жалобе отмечает, что судом не запрошено заключение телемедицинской консультации от ДД.ММ.ГГГГ, не дана ей оценка, и в решении суда отсутствуют выводы о законности ее проведения. Так, поликлиникой инициирована телемедицинская консультация от ДД.ММ.ГГГГ, которая проведена с нарушением положения пункта 46 Приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 года N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий".

Кроме того, телемедицинские технологии применяются при организации и оказании медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями в целях:

а) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

б) принятия решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации).

Данным приказом не установлено права назначения или отмены лекарственной терапии путем телемедицинской консультации (пункт 3 Приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 года N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий").

Кроме того, пунктом 47 данного приказа предусмотрено, что при проведении консультаций пациентов и (или) их законных представителей с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного пациенту лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации).

А в случае дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой с целью получения телемедицинская консультация проводится для целей:

а) заключения медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий (далее - консультант, врали - участники консилиума) по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации;

б) протокола консилиума врачей по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации. Правила проведения установлены разделом 8 Приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 года N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий".

Согласно данному Приказу, телемедицинская консультация привлекаемого специалиста не позволяет ему давать заключение об идентичности препаратов или прав для назначения или отмены лекарственной терапий, поскольку за лечение пациента несет ответственность непосредственно лечащий врач.

Заменить данный препарат невозможно, так как в Российской Федерации зарегистрированы только два производителя препарата "Креон", на один из которых у ребенка имеется индивидуальная непереносимость.

Нуждаемость несовершеннолетнего в применении указанного препарата ответчиками не оспаривалась, отсутствие лечения с помощью указанных препаратов приводит к жизнеугрожающим для него последствиям, что является нарушением конституционных принципов приоритета и высшей ценности прав и свобод человека, не допускающих ставить жизнь пациента под непосредственную угрозу и зависимость только лишь от управленческих решений уполномоченных на лекарственное обеспечение органов публичной власти, даже в случае формального соответствия действий последних установленным для них регламентам и иным руководящим документам, поскольку иное противоречит социальной природе и гуманитарной основе государства в целом.

Также, заявитель кассационной жалобы не согласен и с выводами судов об отказе в возмещении расходов на приобретение лекарственного препарата, поскольку на момент рассмотрения дела, которое проходило после ДД.ММ.ГГГГ, ребенок не был обеспечен на протяжении одного месяца необходимым по жизненным показаниям лекарственным препаратом, что является основанием для взыскания расходов на приобретение препарата.

Кроме того, ФИО10 считает незаконным и вывод суда апелляционной инстанции о возможности госпитализации несовершеннолетнего ФИО2 в профильное учреждение для подтверждения побочной реакции на препарат. Так, установление безопасности лекарственного препарата его эффективности для пациентов с определенными заболеванием", выявление "побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов" являются целью проведения клинических испытаний, которые, на основании статьи 39 Федерального закона N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", могут осуществляться только с разрешения уполномоченного федерального органа исполнительной власти (Министерство здравоохранения Российской Федерации).

Полагает, что вывод суда апелляционной инстанции о законности проведения телемедицинской консультации от ДД.ММ.ГГГГ также является ошибочным ввиду статьи 16 Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий", в которой указано, что телемедицинская консультация, это консультация при которой работник и (или) пациент (его законный представитель) непосредственно взаимодействует с консультантом либо пациент непосредственно взаимодействует с медицинским работником. На основании этой статьи можно сделать вывод о незаконности проведения телемедицинской консультации без участия пациента, либо его законного представителя. Факт отсутствия ФИО2 либо ФИО1 при проведении телемедицинской консультации от ДД.ММ.ГГГГ установлен судами первой и апелляционной инстанций.

На основании статьи 117 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, лица, участвующие в деле, и другие участники процесса считаются извещенными надлежащим образом судом, если: адресат отказался от получения судебного извещения и этот отказ зафиксирован организацией почтовой связи или судом; судебное извещение вручено уполномоченному лицу филиала или представительства юридического лица; судебное извещение вручено представителю лица, участвующего в деле; имеются доказательства вручения судебного извещения в порядке, установленном статьями 113, 115 и 116 настоящего Кодекса; имеются доказательства доставки судебного извещения посредством системы электронного документооборота участника процесса.

Представитель ФИО1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО2, ФИО11, надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке, в судебное заседание не явился. Судебное извещение вручено адресату.

При таких обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу о надлежащем извещении истца о рассмотрении настоящего гражданского дела судом кассационной инстанции.

Ответчик - представитель ГБУЗ "Павловская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Краснодарского края в судебное заседание суда кассационной инстанции не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом. Судебное извещение вручено адресату.

До рассмотрения дела судом кассационной инстанции по существу, от лиц, участвующих в деле, ходатайств о проведении судебного заседания в режиме видеоконференц-связи не поступало.

В соответствии с абзацем вторым пункта 67 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 года N 25 юридически значимое сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним (пункт 1 статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации). Например, сообщение считается доставленным, если адресат уклонился от получения корреспонденции в отделении связи, в связи с чем она была возвращена по истечении срока хранения. Риск неполучения поступившей корреспонденции несет адресат.

Согласно части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

В соответствии со статьей 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле извещаются заказным письмом с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, либо с помощью иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

Органы государственной власти, органы местного самоуправления, иные органы и организации, являющиеся сторонами и другими участниками процесса, могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий лишь посредством размещения соответствующей информации в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", такие лица, получившие первое судебное извещение по рассматриваемому делу, самостоятельно предпринимают меры по получению дальнейшей информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия ими мер по получению информации о движении дела.

При таких обстоятельствах, в целях скорейшего рассмотрения и разрешения спора, судебная коллегия считает возможным рассмотреть жалобу в отсутствие не явившихся участников процесса.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

Проверив материалы дела, выслушав представителя ответчика Министерства здравоохранения Краснодарского края ФИО6, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, кассационный суд общей юрисдикции рассматривает дело в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений судами первой и апелляционной инстанции при рассмотрении данного дела не допущено.

Судом установлено и из материалов гражданского дела следует, что ФИО10 является матерью несовершеннолетнего ребенка-инвалида ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имеющего заболевание муковисцидоз, смешанная форма. Клинический диагноз: МКБ-10: Е84.0, муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение, хронический обструктивный бронхит, хроническая панкреатическая недостаточность тяжелой степени, хроническая синегнойная инфекция в ТБД. ДН 0 ст. Гипоплазия желчного пузыря. Протокол заседания врачебной комиссии "О назначении медицинского изделия по жизненным показаниям" от ДД.ММ.ГГГГ N ГБУЗ "Павловская ЦРБ" содержит решение комиссии о том, что несовершеннолетний ФИО9 нуждается в использовании медицинских препаратов по торговому наименованию (в связи с нежелательной реакцией на препараты по международному непатентованному наименованию) по жизненным показаниям.

Несовершеннолетний ФИО9, состоит на диспансерном учете у профильных специалистов ГБУЗ "Павловская ЦРБ", регулярно консультируется специалистами медицинских учреждений. Ребенок имеет статус "ребенок-инвалид", включен в регистр высокозатратных нозологий.

Согласно протоколу врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ N ГБУЗ "Павловская ЦРБ" несовершеннолетнему ФИО2 рекомендован лекарственный препарат по торговому наименованию "Креон" 25 тыс. ЕД.

ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ "Павловская ЦРБ" на ФИО2 был выписан льготный рецепт на лекарственный препарат по торговому наименованию "Креон" 25 тыс. ЕД. в количестве 54 упаковки, с обеспечением до ДД.ММ.ГГГГ. В уполномоченную аптеку ГБУЗ "Павловская ЦРБ" лекарственный препарат поступил от производителя АО "Верофарм", Россия, который был отпущен ДД.ММ.ГГГГ законному представителю ребенка ФИО2

По медицинским показаниям протоколом врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ N ГБУЗ "Павловская ЦРБ" несовершеннолетнему ФИО2 рекомендован лекарственный препарат по торговому наименованию "Креон" 25 тыс. ЕД, за исключением производителя АО "Верофарм", Россия.

Льготный рецепт выписан по медицинским показаниям по торговому наименованию "Креон" 25 тыс. ЕД. на 55 упаковок, в уполномоченной аптеке лекарственный препарат в наличии. ДД.ММ.ГГГГ законный представитель ребенка отказалась от получения по причине неподходящего производителя, письменный отказ не предоставила. В связи с этим ГБУЗ "Павловская ЦРБ" был составлен акт отказа от получения лекарственных препаратов от ДД.ММ.ГГГГ.

С целью проведения корректировки лечения ФИО2 по причине отказа от получения лекарственного препарата "Креон" 25 тыс. ЕД. законному представителю несовершеннолетнего ФИО2 ГБУЗ "Павловская ЦРБ" ДД.ММ.ГГГГ была предложена госпитализация ребенка, от которой ФИО10 отказалась. Письменный отказ не предоставила, в связи с чем, ГБУЗ "Павловская ЦРБ" был составлен акт отказа от госпитализации от ДД.ММ.ГГГГ.

ГБУЗ "Павловская ЦРБ" за счет иных источников финансирования ДД.ММ.ГГГГ законному представителю несовершеннолетнего ФИО2 был выдан лекарственный препарат по торговому наименованию "Креон" 25 тыс. ЕД производителя "Эбботт" в количестве 55 упаковок, с обеспеченностью до ДД.ММ.ГГГГ.

Однако, протоколом заседания врачебной комиссии ГБУЗ "Павловская ЦРБ" N от ДД.ММ.ГГГГ несовершеннолетнему ФИО2 действие протокола от ДД.ММ.ГГГГ N было отменено, в том числе, лекарственного препарата "Креон", производителя "Эбботт" по причине заключения специалистов телемедицинской консультации от ДД.ММ.ГГГГ.

С целью непрерывного обеспечения лекарственной терапии ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ "Павловская ЦРБ" выписан льготный рецепт на лекарственный препарат "Креон" 25 тыс. ЕД. в количестве 54 упаковок, с обеспеченностью на 3 месяца. В уполномоченной аптеке данный препарат производителя АО "Верофарм", Россия, в достаточном количестве.

ФИО10 отказалась от получения лекарственных препаратов "Креон" ДД.ММ.ГГГГ, мотивируя в настоящее время наличием лекарственного препарата "Креон" 25 тыс. ЕД. за счет иных источников финансирования. В связи отказом от получения лекарственных препаратов, уполномоченной аптекой ГБУЗ "Павловская ЦРБ" была внесена информация в Журнал учета отказа больных от конкретных торговых наименований лекарственных препаратов.

Как установлено в судебном заседании суда первой инстанции, и подтверждается показаниями, данными представителями ответчика, ГБУЗ "Павловская ЦРБ" неоднократно проводились беседы с ФИО1 об обеспечении несовершеннолетнего лекарственными препаратами, в том числе, лекарственным препаратом "Креон" производителей АО "Верофарм" и "Эбботт", а также, несовершеннолетнему ФИО2 неоднократно предлагалась госпитализация, от которой законный представитель ФИО10 отказывалась. Госпитализация несовершеннолетнего необходима для выявления наличия либо отсутствия в действительности нежелательной реакции или отсутствие терапевтического эффект препарата "Креон" на ребенка-инвалида ФИО2, что возможно установить только в условиях стационара.

Разрешая спор по существу и приходя к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, оценивая доказательства, представленные в материалы дела в их совокупности, с учетом распределения бремени доказывания, исходил из того, что нарушение прав истца действиями (бездействием) ответчиков не допущено.

Проверяя законность решения в апелляционном порядке, судебная коллегия по гражданским делам Краснодарского краевого суда согласилась с выводами суда первой инстанции и правовым обоснованием.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанции основаны на правильном толковании и применении норм материального права, регулирующих спорные отношения, с соблюдением процессуального права.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 вышеназванного Федерального закона закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5-7 статьи 4 Закона).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 4 статьи 2 указанного Федерального закона, медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 2 статьи 19 рассматриваемого Федерального закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Организация безвозмездного обеспечения лекарственными препаратами относится к полномочиям федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья. На субъекты Российской Федерации возложены полномочия по финансированию обеспечения лекарственными препаратами отдельных категорий граждан (пункт 12 части 1 статьи 14, пункты 2, 7, 10 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в частности, установлены: перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В разделе V Федеральной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов") предусмотрено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется обеспечение граждан зарегистрированными на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или к их инвалидности, а также обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения закреплены обязательства органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по обеспечению граждан Российской Федерации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на региональном уровне.

Этим же постановлением утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (приложение N 1).

В силу части 15 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (часть 2 статьи 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 48 указанного закона).

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей (часть 4 статьи 48 данного закона).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 502н утвержден Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

К числу функций врачебной комиссии согласно пункту 4.12 названного Порядка отнесено принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Пунктом 5 закреплено, что назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному или химическому наименованию. В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного или химического наименования лекарственного препарата лекарственный препарат назначается медицинским работником по торговому наименованию. При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и оформление назначения лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи, разработанные в соответствии с пунктом 14 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ, или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, либо по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинской документации пациента и в журнале врачебной комиссии.

Принятие решений по вопросу о назначении и применении лекарственного препарата для применения несовершеннолетним ФИО7 в соответствии с частью 15 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ, относится к компетенции врачебной комиссии, включающей специалистов с медицинским образованием.

В соответствии с частью 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из названных нормативных правовых актов следует, что назначение и применение лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом при непосредственном оказании медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения. Назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Медицинские работники и медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Действующим законодательством не предусмотрено право пациента на выбор лекарственного препарата для лечения имеющегося у него заболевания.

Закупка медицинской продукции осуществляется Министерством здравоохранения Краснодарского края соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

Согласно требованиям указанного Федерального закона, Минздрав России проводит закупку лекарственных средств исключительно по международному непатентованному наименованию.

Пунктом 1 части 1 статьи 33 названного Закона регламентировано описание объекта закупки, не допускающее указание наименования страны происхождения товара: "в описании объекта закупки указываются функциональные, технические и качественные характеристики, эксплуатационные характеристики объекта закупки (при необходимости).

В описание объекта закупки не должны включаться требования или указания в отношении товарных знаков, знаков обслуживания, фирменных наименований, патентов, полезных моделей, промышленных образцов, наименование страны происхождения товара, требования к товарам, информации, работам, услугам при условии, что такие требования или указания влекут за собой ограничение количества участников закупки".

Таким образом, действующее законодательство в сфере закупок не предусматривает закупку лекарственных препаратов по стране происхождения.

Ввиду изложенного, Министерство не имеет законных оснований закупать лекарственные препараты по торговому наименованию, а уполномоченная аптечная организация не имеет оснований выдавать лекарственный препарат по торговому наименованию конкретного производителя без соблюдения установленного порядка.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что Министерством здравоохранения Краснодарского края право на льготное лекарственное обеспечение ФИО2 не нарушено ввиду оказания необходимой медицинской помощи ФИО2 путем наблюдения специалистами медицинского учреждения, проведения дополнительных телемедицинских консультаций, выписки льготных рецептурных бланков с последующим обеспечением.

В данном случае, право истца на проведение врачебной комиссии и на обеспечение лекарственным препаратом не нарушено. Фактически, требования ФИО1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО2, об обеспечении лекарственным препаратом "Креон" иного производства в полном объеме на постоянной основе по жизненным показаниям направлены на установление в судебном порядке лекарственной терапии, что относится к исключительной компетенции врачебной комиссии медицинской организации, и зависят от состояния здоровья пациента и эффективности назначенного лечения.

Фактически приведенные в кассационной жалобе доводы не содержат обстоятельств, которые не были бы проверены и учтены судами первой и второй инстанций при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта, влияли на законность и обоснованных постановленных судебных актов, либо опровергали выводы судов.

Предоставление лекарственных средств, в отсутствие на то рекомендаций врачей, не может быть осуществлено медицинскими организациями, поскольку это может причинить вред здоровью пациента, для чего и установлены правила о необходимости посещения соответствующих специалистов для выявления потребности в том или ином лекарственном препарате, поскольку их произвольное применение может пагубно сказаться на состоянии здоровья в целом.

Судебная коллегия считает необходимым отметить, что по данному делу юридически значимым и подлежащим установлению с учетом правового обоснования заявленных исковых требований к Министерству здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ "Павловская ЦРБ", возражений представителей ответчиков, являлось выяснение обстоятельств: нуждается ли несовершеннолетний ФИО9 по жизненным показаниям в назначении ему лекарственного препарата "Креон" производителя АО "Верофарм", Россия, и имеются ли у ребенка противопоказания к назначению данного лекарственного препарата.

Согласно части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (части 1 и 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В мотивировочной части решения суда должны быть указаны: 1) фактические и иные обстоятельства дела, установленные судом; 2) выводы суда, вытекающие из установленных им обстоятельств дела, доказательства, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения, мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле; 3) законы и иные нормативные правовые акты, которыми руководствовался суд при принятии решения, и мотивы, по которым суд не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле (часть 4 статьи 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению (пункт 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении").

Как разъяснено в пункте 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении", решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Таким образом, в соответствии с приведенными положениями процессуального закона и разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Суд оценивает доказательства и их совокупность по своему внутреннему убеждению, однако это не предполагает возможность оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. Результаты оценки доказательств суд должен указать в мотивировочной части судебного постановления, в том числе доводы, по которым он отвергает те или иные доказательства или отдает предпочтение одним доказательствам перед другими. В противном случае нарушаются задачи и смысл судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Указанные выше требования в силу абзаца второго части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации распространяются и на суд апелляционной инстанции, который повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного кодекса.

Суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно пунктам 5, 6 части 2 статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в апелляционном определении должны быть указаны, в том числе, обстоятельства дела, установленные судом апелляционной инстанции, доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах, мотивы, по которым суд отклонил те или иные доказательства; мотивы, по которым суд апелляционной инстанции не согласился с выводами суда первой инстанции.

В пункте 37 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 года N 16 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции" разъяснено, что, по смыслу статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию в пределах доводов апелляционных жалобы, представления и в рамках тех требований, которые уже были предметом рассмотрения в суде первой инстанции.

Приведенным требованиям материального и процессуального закона обжалуемое апелляционное определение отвечает в полном объеме. Юридически значимые обстоятельства по делу судами определены верно, нормы материального права, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно.

Вопреки доводам кассационной жалобы истца, несовершеннолетний ФИО9 в силу физического развития нуждается в наблюдении медицинским учреждением за состоянием его здоровья и, при необходимости, корректировке назначенного лечения. Изменение решения врачебной комиссии относительно назначения лекарственного препарата "Креон" иностранного или отечественного производства поставлено в зависимость от эффективности лечебно-диагностических мероприятий с учетом данных пациента. При этом сведений, подтверждающих индивидуальную непереносимость несовершеннолетнего в установленном законом порядке, материалы гражданского дела не содержат. Заключение врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ о назначении лекарственного препарата составлено в соответствии с рекомендациями врачей, исследованием истории болезни, амбулаторной карты ребенка, с учетом принятия во внимание извещения законного представителя о нежелательной реакции и заключения врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ.

Кроме того, согласно отчетам о проведённых консультациях от ДД.ММ.ГГГГ, врачами разбирался вопрос о назначении и обеспечении лекарственным препаратом "Креон".

В соответствии с официальной инструкцией от ДД.ММ.ГГГГ N, размещенной на сайте Государственного реестра лекарственных средств (grls.rosminzxlrav.ru) лекарственный препарат "Креон 25000" (торговое название), Панкреотин (международное непатентованное наименование), в лекарственной форме - капсулы кишечнорастворимые, производства Эбботт Лабораториз ГмбХ Юстус-фон-Либиг-Штрассу 33, 31535 Нойштадт, Германия или АО "ВЕРОФАРМ", "адрес" не имеют различий по составу, описанию, фаркодинамическим и фармакркинетическим характеристикам имеет одно торговое наименование.

Также, в графе "Фармацевтическая субстанция" лекарственного препарата "Креон 25000" указан производитель Эбботт Лабораториз ГмбХ, что подтверждает идентичность гранул, находящихся в капсулах.

При разрешении доводов кассационной жалобы истца, направленных на оспаривание выводов судов относительно установленных ими фактических обстоятельств, учитывается, что, по смыслу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции, в силу своей компетенции, при рассмотрении жалобы, должен исходить из признанных установленными судом первой и второй инстанций фактических обстоятельств, проверяя лишь правильность применения и толкования норм материального и процессуального права судами первой и второй инстанций, тогда как правом переоценки доказательств он не наделен.

Несогласие ФИО1 с установленными по делу обстоятельствами и оценкой судами доказательств, с выводами судов, иная оценка им фактических обстоятельств дела, иное толкование положений законодательства - не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки и не является основанием для пересмотра судебных актов кассационным судом общей юрисдикции. Доводы жалобы повторяют позицию истца при обращении в суд апелляционной инстанции и выступали предметом исследования Краснодарского краевого суда.

Нарушения либо неправильного применения норм процессуального права, в том числе, предусмотренных частью 4 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении дела не установлено.

Учитывая изложенное, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции не находит оснований для отмены состоявшихся судебных актов в кассационном порядке.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Павловского районного суда Краснодарского края от 6 апреля 2023 года, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 9 августа 2023 года оставить без изменения, кассационную жалобу ФИО1, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО2 - без удовлетворения.

Председательствующий Е.В. Черкасова

Судьи Ф.Г. Руденко

М.А. Парасотченко