Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 14 декабря 2023 г. по делу N 33-49252/2023

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Пильгуна А.С.

и судей фио, фио, при помощнике Азаровой А.С, заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио

дело по апелляционной жалобе фио, фио на решение Тушинского районного суда адрес от 12 апреля 2023г, которым постановлено:

Исковые требования ФГБНУ "Научный центр неврологии" к Васину Петру Георгиевичу о взыскании задолженности по договору, процентов за пользование чужими денежными средствами, удовлетворить.

Взыскать с Васина Петра Георгиевича в пользу ФГБНУ "Научный центр неврологии" в счет оплаты по договору о предоставлении платных медицинских услуг N 1863-21 от 03.02.2021 г. задолженность в размере сумма, проценты за пользование чужими денежными средствами за период с 14.12.2021 по 15.03.2022 в размере сумма, расходы по уплате госпошлины в размере сумма

В удовлетворении встречных исковых требований Васина Петра Георгиевича, Васина Михаила Петровича к ФГБНУ "Научный центр неврологии" о расторжении договора, признании договора недействительным, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа, отказать,

УСТАНОВИЛА:

ФГБНУ "Научный центр неврологии" обратился в суд с иском к Васину П.Г, указывал на то, что между сторонами 03.02.2021 года был заключен договор N 1863-21 о предоставлении платных медицинских услуг пациенту Васину М.П. Поскольку по указанному договору, с учетом дополнительных соглашений, услуги оказаны качественно и в полном объеме, при этом ответчик услуги по договору оплатил частично, от доплаты по договору, с учетом дополнительных соглашений, в размере сумма уклонился, на претензию не ответил, истец обратился в суд. Уточнив свои исковые требования, истец просил взыскать с ответчика образовавшуюся задолженность в размере сумма, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере сумма, расходы по уплате госпошлины в размере сумма

Васин П.Г, Васин М.П, не согласившись с заявленными требованиями, обратились в суд со встречным иском о расторжении договора, признании договора недействительным, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа, указывали на то, что Васин П.Г. в полном объеме исполнил обязательства по оплате оказанных Васину М.П. медицинских услуг, однако ФГБНУ "Научный центр неврологии" оказал медицинские услуги ненадлежащего качества, медицинскими работниками осуществлен ненадлежащий контроль предоставления сведений о характере, сроках и видах оказываемых исследований, результаты применения мер, направленных на улучшение состояния здоровья Васиным М.П. в полном объеме не выполнены, Васину М.П. было отказано в предоставлении услуг по полису ОМС. Учитывая, что ФГБНУ "НЦН" не исполнены обязательства на оказание медицинских услуг, просили расторгнуть договор N 1863-21 от 03.02.2021, с учетом введения фио в заблуждение, относительно оказываемых услуг, также просили признать договор N 1863-21 недействительным, взыскать с ФГБНУ "Научный центр неврологии" в пользу фио денежные средства, уплаченные Васиным П.Г. в размере сумма, денежные средства, уплаченные ОАО адрес СПГ" в размере сумма, денежные средства, уплаченные адрес Медикал" в размере сумма, а также расходы по оплате юридических услуг в размере сумма, расходы по уплате госпошлины в размере сумма, взыскать в пользу фиоГ в счет компенсации морального вреда сумма, в пользу фио в счет компенсации морального вреда сумма, а также взыскать в пользу фио штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя.

Представитель истца по доверенности фиоЮ, в судебном заседании суда первой инстанции уточненные исковые требования поддержал, встречные исковые требования не признал.

Ответчик Васин П.Г, действующий в своих интересах, а также по доверенности в интересах фио, представитель фио по доверенности Рыбко Ю.Ю. в судебном заседании суда первой инстанции встречные исковые требования поддержали, уточненные исковые требования ВГБНУ "Научный центр неврологии" не признали.

Представитель 3-его лица - адрес Медикал" по доверенности фио в судебное заседание суда первой инстанции явился, исковые требования ФГБНУ "НЦН" поддержал, встречные исковые требования полагал подлежащими оставлению без удовлетворения.

Представитель 3-го лица - ОАО адрес СПГ" по доверенности фио в судебном заседании суда первой инстанции оставила решение вопроса об удовлетворении исковых и встречных исковых требований на усмотрение суда.

Представитель 3-го лица - Благотворительный фонд "АиФ. Доброе сердце" в судебное заседание суда первой инстанции не явился, извещен надлежащим образом.

Решением Тушинского районного суда адрес от 12 апреля 2023г. иск ФГБНУ "Научный центр неврологии" удовлетворен, в удовлетворении встречных требований отказано.

В апелляционной жалобе Васин П.Г, Васин М.П. выражает несогласие с данным судебным решением, считая его незаконным и необоснованным.

В судебное заседание судебной коллегии представитель ответчика фио - Рыбко Ю.Ю. явился, апелляционную жалобу поддержал.

В судебное заседание судебной коллегии Васин П.Г. - явился, апелляционную жалобу поддержал

В судебное заседание судебной коллегии представитель истца ФГБНУ "Научный центр неврологии" - фио явился, просил отказать в удовлетворении апелляционной жалобы.

Представитель 3-го лица - ОАО адрес СПГ" по доверенности фио, адрес Медикал" в судебном заседании рассмотрение жалобы оставили на усмотрение суда.

Изучив материалы дела, выслушав участников процесса, проверив законность и обоснованность судебного решения в пределах доводов апелляционной жалобы и возражений на нее, в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к выводу о том, что оснований для отмены обжалуемого решения не имеется.

В силу ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 года N 16 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции", суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

В соответствии со ст. 195 ГПК РФ, решение суда должно быть законным и обоснованным.

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ N 23 от 19 декабря 2003 года, решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Данным требованиям закона решение суда первой инстанции соответствует в полном объеме.

В силу ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно п.1 ст.420 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

В соответствии с п.1 ст.425 ГК РФ договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения.

На основании ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычно предъявляемыми требованиями.

Пунктом 1 ст.310 ГК РФ установлено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В силу ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Из положений ст.781 ГК РФ следует, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно ч. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

На основании ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ч.ч. 1 и 5 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме. Вместе с тем изготовитель (исполнитель, продавец) освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара (работы, услуги).

В соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Согласно ст. 29 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

В соответствии с п.п. 9 и 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. При решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.07.2020 г, в связи с несчастным случаем, спортивной травмой, произошедшей при падении в воду, утоплении в пресной воде бассейна, Васин М.П. получил травму шейного отдела позвоночника, после оказания экстренной медицинской помощи Васин М.П. был доставлен в ГБ адрес.

02.07.2020 г. Васин М.П. переведен в ГБУЗ НИИ ККБ N 1 адрес, где проходил лечение с 02.07.2020 г. по 20.08.2020 г.

20.08.2020 г. Васин М.П. переведен в ГКБ N 1 адрес, где продолжено лечение в период с 20.08.2020 г. по 22.10.2020 г.

В период с 23.10.2020 г. по 08.02.2021 г. Васин М.П. проходил лечение в ГБУЗ ГКБ им. фио

03.02.2021 г. между ФГБНУ "Научный центр неврологии" и Васиным П.Г. был заключен договор N 1863-21 о предоставлении платных медицинских услуг. (т. 1 л.д. 23-24)

08.02.2021 г. Васин М.П. был госпитализирован в ФГБНУ "Научный центр неврологии" и помещен в отделение анестезиологии-реанимации.

В соответствии с п. 1.1 Договора, предметом настоящего договора является предоставление платных медицинских услуг потребителю Васину М.П. Исполнитель обязуется оказать потребителю, а заказчик обязуется оплатить платные медицинские услуги, согласно дополнительному соглашению (счету), являющемуся неотъемлемой частью настоящего договора.

Согласно п. 2.2 Договора, оплата заказчиком медицинских услуг производится до начала оказания услуг в виде 100% оплаты суммы, указанной в Дополнительном соглашении (счете) (приложении к настоящему договору).

В случае оказания в ходе стационарного лечения и обследования дополнительных медицинских услуг с согласия потребителя или заказчика или по решению консилиума врачей о проведении медицинских вмешательств с согласия пациента в установленных законодательством случаях, заказчик производит оплату дополнительных услуг в течение одного рабочего дня с момента оформления исполнителем дополнительного соглашения (счета) на оказанные дополнительные услуги или соглашения о взаимных расчетах.

В силу п. 3.4.2 Договора, заказчик обязан, в случае оказания дополнительных услуг с согласия потребителя или заказчика, подписать дополнительное соглашение (счет) на дополнительные услуги или соглашение о взаиморасчетах и оплатить их в порядке, предусмотренном настоящим договором.

Согласно п. 4.3 Договора, в случае оказания медицинских услуг в стационарных условиях, пребывание потребителя в стационаре сверх срока, указанного в Дополнительном соглашении (счете) (приложении к настоящему договору) по медицинским показаниям, либо в связи с неисполнением заказчиком обязательств, предусмотренных п. 3.4.3 Договора является согласием потребителя, заказчика на оказание дополнительных медицинских услуг стационарного обследования и лечения.

03.02.2021 г. между ФГБНУ "Научный центр неврологии" и Васиным П.Г. было подписано дополнительное соглашение (счет) N 1863-21-1, по условиям которого потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги на сумму сумма, которые заказчиком Васиным П.Г. оплачены в полном объеме. (т. 1 л.д. 46)

08.02.2021 г. между ФГБНУ "Научный центр неврологии" и Васиным П.Г. было подписано дополнительное соглашение (счет) N 1863-21-2, по условиям которого потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги за период с 08.02.2021 г. по 10.03.2021 г. на сумму сумма (т. 1 л.д. 9-13)

В соответствии с дополнительным соглашением (счет) N 1863-21-3 потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги на сумму сумма (т. 1 л.д. 38)

Согласно дополнительному соглашению (счету) N 1863-21-4 потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги на сумму сумма (т. 1 л.д. 39)

В соответствии с дополнительным соглашением (счетом) N 1863-21-5 потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги на сумму сумма (т. 1 л.д. 40)

Согласно дополнительному соглашению (счет) N 1863-21-6, потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги за период с 22.08.2021 г. по 06.12.2021 г. на сумму сумма (т. 1 л.д. 47 оборот-55)

В соответствии с дополнительным соглашением (счет) N 1863-21-7, потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги за период с 09.12.2021 г. по 22.12.2021 г. на сумму сумма (т. 1 л.д. 18-19)

В соответствии с дополнительным соглашением (счет) N 1863-21-8, потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги за период с 27.12.2021 г. по 11.01.2022 г. на сумму сумма (т. 1 л.д. 29-31)

Согласно дополнительному соглашению (счет) N 1863-21-9, потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги за период с 13.01.2022 г. по 21.01.2022 г. на сумму сумма (т. 1 л.д. 25-26)

Согласно дополнительному соглашению (счет) N 1863-21-10, потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги за период с 22.01.2022 г. по 15.02.2022 г. на сумму сумма (т. 1 л.д. 88-90)

В соответствии с дополнительным соглашением (счет) N 1863-21-11, потребителю Васину М.П. оказаны платные медицинские услуги за период с 15.02.2022 г. по 28.02.2022 г. на сумму сумма (т. 1 л.д. 97-98)

04.06.2021 г. Васину М.П. установлена 1-я группа инвалидности.

23.11.2021 г. Васин П.Г. направил в адрес ФГБНУ "НЦН" претензию, в ответ на которую 10.12.2021 г. ФГБНУ "НЦН" посчитал доводы претензии необоснованными.

Представитель истца в судебном заседании указывал на то, что дополнительные соглашения N 1863-21-6, N 1863-21-7, N 1863-21-8, N 1863-21-9, N 1863-21-10, N 1863-21-11 оформлены, направлены Васину П.Г, однако до настоящего времени на общую сумму сумма заказчиком не оплачены.

Ответчик Васин П.Г. в судебном заседании ссылался на то, Васин П.Г. является отцом фио В целях предоставления необходимой помощи, оказания лечения Васину М.П, посредством генерального директора "Инотек Медикал" фио, обратился в ФГБНУ "НЦН". Васину П.Г. было озвучено, что стоимость услуг составит сумма, что являлось крупной суммой, отсутствующей в наличии у ответчика и требующей привлечение сторонних денежных средств. Ответчиком были предприняты меры к предоставлению сыну бесплатной медицинской помощи, однако ответчику в категорической форме было отказано в их предоставлении, мотивируя тем, что в перечне ОМС отсутствуют виды лечения, необходимые для их предоставления, тем самым ввели в заблуждение относительно характера предоставляемых услуг, способа их оказания и видов их обеспечения. В связи с недостаточностью собственных средств, ответчиком были предоставлены гарантии, а также документы, что сумма денежных средств, внесенных Васиным П.Г. является достаточной, лечение фио будет осуществлено в течение полугода, дополнительных средств не последует. При поступлении фио в ФГБНУ "НЦН", Васиным П.Г. были оплачены денежные средства в размере сумма, при этом ответчики не были уведомлены о необходимости проведения оперативного вмешательства, решение о проведении которого и осуществление принято истцом без согласования с Васиным П.Г. и Васиным М.П.... г..Васину М.П. осуществлена тораскопическая имплантация стимулятора правого диафрагмального нерва для хронической стимуляции. Ответчик полагает, что истцом не была представлена в полном объеме информация о предоставляемых услугах, информация в наглядной и доступной форме не была доведения до сведения истцом.

При этом истцом надлежащее обеспечение лечения сыну Васину М.П. не осуществлено. В том числе, Васину П.Г. было указано об отсутствии специалиста, имеющего достаточный уровень навыков по лечению пролежней фио Кроме того, истцом, нарушены положения п. 14, 15, 20, 21 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г..N 1006 "Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", так как фиоГ не был уведомлен о невозможности исполнения обязательств в срок, предусмотренный условиями договора, Васин П.Г. своего согласия на предоставление платных медицинских услуг, не включенных в условия договора, не давал. Ответчик полагал, что результаты применения мер, направленных на улучшение состояния здоровья фио, истцом выполнены не в полном объеме, состояние фио при выписке ухудшилось, истцом не обеспечено самостоятельной способности фио дышать, напротив фиоП был принудительно подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, в связи с чем, ответчик имеет право на изменение условий договора, а именно признания факта длительного лечения по истечении оплаченного периода, допущенным по вине истца, ввиду ненадлежащего оказания медицинских услуг. Также полагал, что отказ истца в предоставлении медицинской помощи, в том числе высокотехнологической помощи на основе Программы государственных гарантий, не обоснованным.

Представитель истца, возражая по доводам ответчика фио, в судебном заседании указывал на то, что до госпитализации фио, Васин П.Г. неоднократно предупреждался о платной характере оказания медицинской помощи. В период нахождения в стационаре Васин М.П. проходил интенсивное лечение, в том числе сопутствующих заболеваний, в результате чего удалось стабилизировать состояние больного и сделать возможным проведение целевой операции.

В целях всестороннего и полного рассмотрения дела судом первой инстанции по делу назначена комплексная амбулаторная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ГБУЗ адрес "Бюро судебно-медицинской экспертизы" (т. 3 л.д. 81-83).

Согласно выводам заключения комиссии экспертов ГБУЗ адрес "Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 22.03.2023 (т. 3 л.д. 92-145), Васин М.П. был госпитализирован в ФГБНУ "Научный центр неврологии" с диагнозом "Последствия закрытой позвоночно-спинно-мозговой травмы. Осложненный перелом - вывих С2 позвонка, тип 2 по Андерсон от 01.07.2020. Тетраплегия" Указанный диагноз исходно был поставлен в медицинских организациях, где Васин М.П. ранее проходил лечение. Обоснованность и достоверность выставленного диагноза подтверждалась имевшимися жалобами, анамнестическими сведениями о развитии заболевания и о его течении за время наблюдения и лечения, имевшимися клиническими и инструментальными исследованиями.

В ходе проведенного обследования был установлен диагноз: "Последствия закрытой спинномозговой травмы (переломо-вывих С2 позвонка 01.07.2020). Операция "Задний спондилосинтез С1-С2 миниполиаксиальными винтами Double Medical" 02.07.2020. Синдром неполного нарушения проводимости спинного мозга (марка автомобиля). Грубый спастический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов. Двусторонний парез диафрагмы. ИВЛ с 01.01.2020г." Данный диагноз был установлен правильно, своевременно, согласно амнестических данных и проведенных клинико-инструментальных исследований.

С учетом лечения, проведенного в ФГБНУ "НЦН" был выставлен окончательный диагноз: "Основное заболевание: Последствия закрытой спинномозговой травмы (переломо-вывих С2 позвонка 01.07.2020). Операция "Задний спондилосинтез С1-С2 миниполиаксиальными винтами Double Medical" 02.07.2020. Синдром неполного нарушения проводимости спинного мозга (марка автомобиля). Грубый спастический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов. Двусторонний парез диафрагмы. ИВЛ с 01.01.2020г. Торакоскопическая имплантация стимулятора диафрагмальных нервов для хронической стимуляции 15.09.2021 и... г. Осложнения основного заболевания: Пролежни крестца и области тазобедренных суставов II-III степени в стадии частичной эпителизации. Неокклюзивный тромбоз общей бедренной, бедренной вен справа в стадии организации. Хронический цистит. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ 607 суток. Трахеостомия. Состояния после катетеризации центральных вен и артерий: левой и правой подключичных, левой внутренний яремной вены, левой и правой бедренных вен, левой лучевой артерии. Эпицистостомия 13.11.2020. Операция: имплантация кава-фильтра 10.03.2021. Гемотрансфузии 11.02.2021, 30.03.2021. Сопутствующие заболевания: Лимфома Ходжкина 3б стадия, нодулярный склероз с поражением шейных, надключичных, внутригрудных лимфатических узлов, пахового узла справа 05.08.2016. Состояние после курсов ПХТ. Очаговый гастрит вне обострения. Первичный гипотиреоз в исходе аутоимунного тиреондита, субкомпенсация. Остеопороз, гиповитаминоз Д, медикаментозная коррекция".

Согласно клиническим рекомендациям "Вывих шейного позвонка" Васину М.П. для оценки состояния позвоночника и спинного мозга были проведены необходимые исследования - компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Для оценки функционального состояния нервов (при подготовке к операции имплантации диафрагмального стимулятора), согласно Клиническим рекомендациям были выполнены электронейромиографическое исследование, транскраниальная магнитная стимуляция, исследование соматосенсорных коротколатентных вызванных потенциалов по результатам которых, с учетом данных клинической картины было принято решение о проведении операции - имплантация стимулятора диафрагмальных нервов для хронической стимуляции. В процессе лечения фио в ФГБНУ "НЦН" все необходимые обследования и исследования, способствующие установлению, уточнению и подтверждению имевшегося диагноза, с учётом имевшейся клинической картины были выполнены. Оперативная помощь была оказана в соответствии с правильно и своевременно установленным диагнозом, согласно имевшейся клинико-инструментальной картине.

Медицинская помощь Васину М.П. в ФГБНУ "НЦН" была оказана в соответствии с Клиническими рекомендациями "Вывих шейного позвонка", Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", Стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни". При анализе предоставленной медицинской документации, дефектов оказания медицинской помощи Васину М.П. в ФГБНУ "НЦН" и сведений о каких-либо "врачебных ошибках", выявлено не было.

Согласно данным предоставленной медицинской документации оперативное вмешательство по имплантации диафрагмального (френического) нерва MARK IV было проведено с соблюдением технологии (эндоскопически, трансторакально). Осложнений после операции отмечено не было, стимулятор работоспособен, о чем свидетельствует увеличение времени самостоятельного дыхания пациента до 6-12 часов в сутки.

Согласно представленным данным, судить о лечении пролежней на этапах НИИ ККБ N 1, МБУЗ ГБ N1 адрес, а также ГКБ им. фио не представляется возможным. На этапе лечения в ФГБНУ "НЦН" выполнялись этапные некрэктомии, местное лечение ран с использованием современных препаратов. Данная лечебная тактика привела к положительному результату в виде заживления декубитальных язв (пролежней) пяточных областей, значительному сокращению размеров пролежневых ран крестцовой, седалищной области и области больших вертелов. Указанное свидетельствует об эффективности проведенного в ФГБНУ "НЦН" лечения пролежней.

Пролежни являются частым осложнением позвоночно-спинальной травмы, особенно при поражении на шейном уровне. Пациент Васин М.П. был госпитализирован в ФГБНУ "НЦН" с обширными пролежнями крестца, вертелов бедренных костей, пяточных областей с гнойным отделяемым в состоянии кахексии. Лечение обширных пролежней у пациентов с позвоночно-спинальной травмой является крайне сложной задачей. Наличие инфицированных пролежней, также, как других очагов инфекции, является относительным противопоказанием к имплантации искусственных материалов в организм пациента, так как повышает риск тяжелого послеоперационного осложнения - параэндопротезной инфекции, тогда как наличие обширных гнойных пролежней безусловно является противопоказанием для имплантации любых инородных тел, в том числе диафрагмального стимулятора. Наличие пролежней в стадии регенерации не является противопоказанием для имплантации любых инородных тел, в том числе диафрагмального стимулятора. Это было отмечено врачами ФГБНУ "НЦН" и перед имплантацией диафрагмального стимулятора. Больному в течение нескольких месяцев проводили лечение пролежней. В процессе лечения была положительная динамика, отмечено отсутствие гнойного отделяемого, грануляции, частичная эпителизация пролежней. Для полного заживления пролежней может потребоваться длительное время. Уменьшение зависимости пациента от ИВЛ является важным реабилитационным моментом, которое, в том числе может улучшить заживление пролежней. После имплантации стимулятор отмечено отсутствие гнойных осложнений. Таким образом, наличие гранулирующих пролежней не является противопоказанием к имплантации стимулятора диафрагмального нерва.

Имплантация диафрагмального стимулятора позволяет уменьшить зависимость пациента с дыхательными нарушениями при переломах шейного отдела позвоночника от аппарата искусственной вентиляции легких. Однако полная независимость от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) возможна не у всех пациентов, что обусловлено индивидуальными особенностями больного, возможными побочными эффектами стимуляции (нарастание спастичности, феномен "утомляемости" диафрагмы). Стимуляция диафрагмального нерва возможна только после приживления электродов через некоторое время после операции, что указано в истории болезни. Необходимость перевода фио на ИВЛ после проведенного оперативного лечения была связана с необходимостью проведения эффективного послеоперационного кондиционирования пациента, профилактикой развития дыхательной недостаточности.

Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России "Вывих шейного позвонка" рекомендуют "... рассматривать использование электростимуляции диафрагмы, межреберных мышц, мышц бедра у пациентов с ПСМТ на уровне шейного и грудного отделов, длительно находящихся в ОРИТ, особенно в условиях искусственной вентиляции легких". Таким образом, имплантация стимулятора диафрагмального нерва Васину М.П. была проведена в рекомендованные в "Клинических рекомендациях" сроки.

Имплантация стимулятора диафрагмального нерва не входит в перечень операций, проводимых пациентам бесплатно по адрес.

Согласно представленным медицинским документам, состояние здоровья фио в результате проведенного лечения улучшилось, что заключалось в уменьшении зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких, нормализации нутритивного статуса, положительной динамики в заживлении декубительных язв (пролежней). Таким образом, проведенное в ФГБНУ "НЦН" лечение не привело к ухудшению состояния здоровья фио по статусу при выписке из ФГБНУ "НЦН"

В п. 25 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью" указано: "Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью", т.е. ухудшение состояния здоровья человека должно быть следствием выявленного дефекта оказания медицинской помощи и находится с ним в причинно-следственной связи. Дефектов оказания медицинской помощи Васину М.П. в ФГБНУ "Научный центр неврологии" не выявлено, в этой связи оказанная медицинская помощь не подлежит квалификации по степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Судом первой инстанции вышеуказанное заключение судебной экспертизы оценено по правилам ст. 67, 79 ГПК РФ и обосновано положено в основу выводов суда по существу спора. Заключение судебной экспертизы получено в соответствии с требованиями закона, само заключение судебной экспертизы является полным, обоснованным и мотивированным, подготовлено экспертами, имеющими соответствующую квалификацию. Выводы заключения судебной экспертизы являются понятыми и однозначными.

На основании изложенного, разрешая спор, с учетом установленных по делу обстоятельств и правоотношений сторон, а также закона, подлежащего применению по данному делу, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об удовлетворении первоначального иска и об отказе в удовлетворении встречных исковых требований.

Доводы апелляционной жалобы о неправильной оценке доказательств судом первой инстанции, не находят согласия со стороны судебной коллегии. Суд обосновано пришел к выводу об отсутствии причинении вреда Васину М.П. при оказании медицинских услуг, что соответствует выводам комиссии экспертов. Довод истца об несогласованности дополнительных услуг также не соответствует материалам дела. Как верно отметил суд первой инстанции, в соответствии с п. 4.3 Договора, в случае оказания медицинских услуг в стационарных условиях, пребывание потребителя в стационаре сверх срока, указанного в Дополнительном соглашении (счете) (приложении к настоящему договору) по медицинским показаниям, либо в связи с неисполнением заказчиком обязательств, предусмотренных п. 3.4.3 Договора является согласием потребителя, заказчика на оказание дополнительных медицинских услуг стационарного обследования и лечения. Таким образом Васин М.П. как потребитель соглашался с представлением дополнительных услуг. Вместе с тем, указание апеллянта на отсутствие сроков противоречит положениям. 6.1 Договора N 1863-21 от 03.02.2021 г. в котором закреплено следующее: настоящий договор вступает в силу с момента его подписания, действует до конца текущего календарного года и ежегодно продлевается на тех же условиях на следующий год, если до окончания календарного года ни одна из сторон не заявит о своем намерении его прекратить. Таким образом, сроки оказания услуг был определен. Касательно довода о предоставлении информации о безопасном использовании результата услуги, суд первой инстанции верно указал, что информация по эксплуатации представлена в открытом доступе сети интернет, а также на сайте компании "Иннотек Медикал". Кроме того, инструкция по установке и эксплуатации разработана для медицинских работников (врачей), прежде всего для реаниматологов, в связи с чем, самостоятельная настройка стимулятора, который относится к приборам 3 класса риска, запрещена.

Довод апеллянта об отсутствии волеизъявления фио противоречит материалам дела. В протоколе консилиума врачей от 27.08.2021 г. содержатся сведения о добровольном согласии фио на операцию. Кроме того, 15.09.2021 г. Васиным М.П. было собственноручно подписано информированное добровольное согласие на анестизиологическое обеспечение данного медицинского вмешательства (т. 2 л.д. 198, 199). Доказательств, подтверждающих, что Васин М.П. находился в состоянии, при котором не способен выражать свою волю, отсутствуют в материалах дела.

Также, согласно ответу Департамента здравоохранения адрес, оказание паллиативной медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в адрес отсутствуют, в связи с чем, доводы ответчика о незаконном отказе истца от предоставления медицинских услуг и проведении оперативного вмешательства бесплатно по адрес, суд первой инстанции обосновано признал несостоятельными. (т. 2 л.д. 231-232). Таким образом суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о несостоятельности довода ответчика в части незаконности отказа предоставления медицинских услуг и проведении оперативного вмешательства бесплатно по адрес.

Иные доводы апелляционной жалобы основанием к отмене решения также быть не могут, поскольку были предметом рассмотрения суда первой инстанции, не опровергают выводов суда и не содержат предусмотренных ст. 330 ГПК РФ оснований для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке, направлены на иное толкование норм права и оценку добытых судом доказательств, надлежащая оценка которым дана в решении суда первой инстанции, с которой судебная коллегия соглашается. Оснований для иной правовой оценки судебная коллегия не имеет. Оснований сомневаться в объективности оценки и исследования доказательств не имеется.

На основании изложенного руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия, ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Тушинского районного суда адрес от 12 апреля 2023г. оставить без изменения, апелляционную жалобу фио, фио - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: