Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат за электрическую энергию потребляемую для уличного освещения города Липецка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат, связанных
с реализацией полномочий
города Липецка в сфере освещения
улиц на 2014 год

                                          Утверждаю

                                          Руководитель

                                          _______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                          "___"_________________ 20___ г.

                             Заявка

                   на предоставление субсидии

   ________________________________ на возмещение затрат за

        (получатель субсидии)

        электрическую энергию потребляемую для уличного

                   освещения города Липецка

               за _____________________ 20__ г.

N п/п	Наименование работ, услуг	Плановая сумма субсидии, (руб.)	Плановое количество кВт/ч	Месяц			С начала года			Подлежит финансированию, (руб.)
				План, (руб.)	Фактический объем выполненных работ, (руб.)	Оплачено, (руб.)	План, (руб.)	Фактический объем выполненных работ, (руб.)	Оплачено, (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Затраты на электрическую энергию, потребляемую для уличного освещения
	Итого:

Подпись ответственного исполнителя ______________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)