Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 30 января 2024 г. по делу N 8Г-24705/2023[88-2088/2024-(88-24707/2023)]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И.

судей Шушкевич О.В, Грудновой А.В.

с участием прокурора Тепловой М.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское делоN 2-1477/2023 по иску Боярских Светланы Викторовны, Боярских Антона Сергеевича, Боярских Алексея Сергеевича к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края "Кунгурская больница" о взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе Боярских Светланы Викторовны, Боярского Антона Сергеевича, Боярских Алексея Сергеевича на решение Кунгурского городского суда Пермского края от 25 мая 2023 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 05 сентября 2023 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Шушкевич О.В. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, заключение прокурора пятого отдела апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Тепловой М.Н, полагавшей доводы кассационной жалобы заслуживающими внимания, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Боярских С.В, Боярских А.С, Боярских А.С. обратились с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края "Кунгурская больница" (далее - ГБУЗ "Кунгурская больница") о взыскании компенсации морального вреда в размере по 1 000 000 руб. в пользу каждого.

В обоснование требований указали на то, что Боярских С.В. состояла в зарегистрированном браке с "данные изъяты". с 19 апреля 1988 года. Боярских А.С. и Боярских А.С. являются сыновьями "данные изъяты", который умер 30 октября 2021 года в ГБУЗ "Кунгурская больница", где находился на лечении с 29 сентября 2021 года по 30 октября 2021 года с диагнозом "данные изъяты" Согласно акту проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Министерством здравоохранения Пермского края от 11 января 2022 года N 4 выявлены нарушения обязательных требований на этапе амбулаторного и стационарного лечения. В адрес ГБУЗ "Кунгурская больница" направлено предписание N 358. Страховой медицинской организацией "РЕСО-МЕД" проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной "данные изъяты". Согласно акту экспертизы также выявлены нарушения. Постановлением следователя Кунгурского МСО СУ СК РФ по Пермскому краю от 27 февраля 2023 года отказано в возбуждении уголовного дела по факту смерти "данные изъяты". В рамках проведенной следственными органами проверки получено заключение экспертов N 702, согласно которому причиной смерти "данные изъяты". стала новая "данные изъяты". Также установлено, что при оказании медицинской помощи "данные изъяты". имелись нарушения, которые не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде смерти "данные изъяты", но при этом оказали значительное влияние на ход лечения "данные изъяты". и привели к летальному исходу, что было возможно предотвратить при соблюдении всех необходимых параметров оказания медицинской помощи.

Считают, что в результате неправомерных действий и бездействия работников ГБУЗ "Кунгурская больница" наступила смерть "данные изъяты". В результате смерти близкого человека им причинены нравственные страдания, Боярских С.В. испытала сильнейший стресс, была вынуждена обратиться за медицинской помощью, без которой не смогла самостоятельно справиться с переживаниями по поводу преждевременной и неожиданной смерти супруга, сыновья также в связи с привязанностью к отцу были вынуждены пережить шок и стресс от потери близкого человека.

Решением Кунгурского городского суда Пермского края от 25 мая 2023 года с ГБУЗ "Кунгурская больница" взыскана компенсация морального вреда в пользу Боярских С.В. в размере 200 000 руб, в пользу Боярских А.С. и Боярских А.С. в размере по 150 000 руб. каждому.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 05 сентября 2023 года решение Кунгурского городского суда Пермского края от 25 мая 2023 года оставлено без изменения, апелляционная жалоба Боярских С.В, Боярских А.С, Боярских А.С, апелляционное представление Кунгурского городского прокурора без удовлетворения.

В кассационной жалобе Боярских С.В, Боярских А.С, Боярских А.С. указывают на незаконность судебных постановлений, требуя их отмены. Указывают на то, что судами при определении права на компенсацию морального вреда в связи со смертью близкого человека не приняты во внимание все обстоятельства причинения данного вреда, что повлекло неверное определение размера компенсации морального вреда. Материалами дела подтверждены дефекты в оказании медицинской помощи, допущенные ГБУЗ "Кунгурская больница", как на этапе амбулаторного лечения "данные изъяты", так при оказании медицинской помощи в стационаре. На этапе амбулаторного лечения при назначении лекарственных препаратов не были учтены сопутствующие заболевания при назначении лекарственных препаратов; не указаны кратность применения лекарственных препаратов и длительность курса лечения; не проведена коррекция плана лечения. Все это способствовало ухудшению состояния здоровья "данные изъяты". уже на данном этапе. При нахождении "данные изъяты". в стационаре можно отметить наиболее существенные дефекты - назначенная противовирусная терапия не соответствовала тяжести течения болезни; отменен препарат "Умифеновир" через 5 дней, тогда как, при средней степени тяжести заболевания противовирусная терапия должна быть 10 дней; поздно, на восьмые сутки госпитализации, назначена гормонотерапия; требовалось введение гуманизированных моноканальных антител (ОЛИКАЗУМАБ), препарат не назначен, нет решения ВК о наличии противопоказаний к его назначению; смерть была условно предотвратима. В рамках доследственной проверки была назначена судебно-медицинская экспертиза. Вопрос о наличии дефектов при оказании медицинской помощи "данные изъяты". врачами ГБУЗ ПК "Кунгурская больница" на этапе амбулаторного лечения не ставился. Эксперты определили только дефекты, которые имели место при лечении в стационаре с 03 октября 2021 года по 30 октября 2021 года. Объем этих дефектов также судом первой инстанции не оценен в полном объеме.

Все вышеуказанные дефекты при оказании медицинской помощи, хотя и не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью "данные изъяты", но косвенно привели к гибели человека. Эксперт Страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД", делая вывод о том, что смерть "данные изъяты". была условно предотвратима, имел ввиду, что при отсутствии выявленных дефектов исход мог бы быть иным. Определяя размер компенсации морального вреда, судами не учтено, что между всеми членами семьи была тесная связь и постоянное общение. Супруги Боярских длительное время состояли в браке и проживали одной семьей продолжительное время (33 года). Боряских С.В. до настоящего времени не восстановила свое моральное и душевное состояние, находится в длительной депрессии, ее мучает бессонница, она вынуждена обращаться за медицинской помощью. Сыновья, несмотря на создание своих отдельных семей, продолжали тесно общаться с родителями и в том числе с отцом. Старший сын вел совместный бизнес с отцом и даже принял для себя решение ради отца продать дом, построенный для себя, чтобы отец прекратил работу вахтовым методом и начал работать в г..Кунгуре без выездов на длительное время. Смерть отца привела к тяжелым материальным трудностям в семье и длительной депрессии у обоих сыновей. Полагают, что при указанных обстоятельствах судами не верно определен размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в пользу истцов.

В письменных возражениях ГБУЗ "Кунгурская больница" просит судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Истцы Боярских С.В, Боярских А.С, Боярских А.С, представитель ответчика ГБУЗ "Кунгурская больница" в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия признала возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено данным кодексом.

В силу статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы гражданского дела, судебная коллегия Седьмого кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу о том, что при рассмотрении настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций были допущены такого рода нарушения норм материального и процессуального права.

Как следует из материалов дела и установлено судами, Боярских С.В. состояла в зарегистрированном браке с "данные изъяты". с 19 апреля 1988 года. Боярских А.С. и Боярских А.С. являются их сыновьями.

В период с 29 сентября 2021 года по 30 октября 2021 года "данные изъяты". находился на лечении в ГБУЗ "Кунгурская больница" с диагнозом "новая коронавирусная инфекция". 30 октября 2021 года "данные изъяты". умер.

По вопросу качества оказания медицинской помощи "данные изъяты". Боярских С.В. обратилась в Министерство здравоохранения Пермского края и Пермский филиал страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД".

Согласно акту проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности Министерством здравоохранения Пермского края от 11 января 2022 года N 4 проведена внеплановая документальная проверка ГБУЗ "Кунгурская больница" по факту оказания медицинской помощи "данные изъяты", которой выявлены нарушения Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года N 203н:

- на этапе амбулаторной помощи с 29 сентября 2021 года по 03 октября 2021 года в части первичного осмотра пациента 29 сентября 2021 года (подпункт "б" пункта 2.1) - не собран аллергологический анамнез, отсутствует описание пальпации переферических лимфатических узлов, перкуссии легких, перкуссии и пальпации печени и селезенки, почек, наличие (отсутствие) периферических отеков, информация о проведении пульсоксиметрии; в части установления предварительного диагноза (подпункт "в" пункта 2.1) - не указаны сопутствующие заболевания (согласно данным медицинской документации пациент страдал гипертонической болезнью, остеоартрозом); в части назначения лекарственных препаратов (подпункт "е" пункта 2.1) - не учтены сопутствующие заболевания, не всегда указана кратность применения лекарственных препаратов и длительность курса лечения, не соответствует назначение лекарственных препаратов Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19)" версия 12 от 21 сентября 2021 года (далее Временные рекомендации); в части установления клинического диагноза (подпункт "ж" пункта 2.1) - отсутствует соответствующая запись об обосновании клинического диагноза в амбулаторной карте; в части проведения коррекции плана обследования и плана лечения (подпункт "и" пункта 2.1) - не проведена коррекция плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, коррекция лечения не соответствует Временным методическим;

- на этапе стационарного лечения с 03 октября 2021 года по 30 октября 2021 года в части установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования - не выполнены лабораторные исследования Д-димера (подпункт "з" пункта 2.2 Временных рекомендаций), в части назначения лекарственных препаратов - неверно в качестве противовирусной терапии назначен препарат "Умифеновир" (подпункт "е" пункта 2.2 Временных рекомендаций), в части проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов - не достигнуты целевые значения сатурации при нахождении в ОРИТ с 12 октября 2021 года по 14 октября 2021 года (пациент переведен в хирургию 14 октября с сатурацией 89%); 16 октября 2021 года в хирургическом отделении пациент при сатурации 89-91% на фоне 02-терапии осмотрен врачом-реаниматологом, но оставлен на месте; отсутствует осмотр врача-реаниматолога 18 октября 2021 года при ухудшении состояния (сатурация 87-89% (подпункт "и" пункта 2.1 Временных рекомендаций).

По итогам проверки в адрес ГБУЗ "Кунгурская больница" направлено предписание N 358.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи Пермского филиала страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" от 27 декабря 2021 года N 401Ж-21 на этапе амбулаторного лечения "данные изъяты". в период с 29 сентября 2021 года по 03 октября 2021 года выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, при лечении острого назофарингита (осмотры терапевта 29 октября 2021 года и 01 октября 2021 года) необоснованно назначен препарат Амоксиклав, диспансерное наблюдение за пациентом с артериальной гипертензией проводилось не регулярно, не составлялись планы Д-наблюдения.

Согласно экспертному заключению к акту экспертизы качества медицинской помощи Пермского филиала страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" от 27 декабря 2021 года N 401ж-21 (эксперт "данные изъяты" О.В.), выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, диспансерного наблюдения пациента с артериальной гипертензией.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи Пермского филиала страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" от 28 декабря 2021 года N 383ж-21 на этапе стационарного лечения "данные изъяты". с 03 октября 2021 года по 30 октября 2021 года Медицинские рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 сентября 2021 года "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19)" по формулировке диагноза, лечению и диагностическим исследованиям выполнены не в полном объеме: дневниковые записи врачей не отражают динамики болезни, на КТ легких от 11 октября 2021 года описан обширный пневмомедиастинум, при этом в дневных записях отсутствуют данные о наличии у пациента подкожной эмфиземы, отсутствует мониторинг ферритина крови, в основном заключительном диагнозе отсутствует название новой коронавирусной инфекции, а именно COVID 19. Заключительный диагноз указан без даты установления и подписи врача. В посмертном диагнозе неверно указано основное заболевание, так как пневмония является проявлением новой коронавирусной инфекции.

Пациент не является реконвалесцентом новой коронавирусной инфекции, так как пневмония не разрешилась; в дневниковых записях лечащих врачей в отделении терапии нет информации о наличии дренажа у пациента, когда был удален первично установленный дренаж; осмотры хирурга в терапевтическом отделении с 18 октября 2021 года по 21 октября 2021 года, в отделении реанимации и интенсивной терапии с 23 октября 2021 года отсутствуют, информация о перевязке операционных ран, состоянии операционных швов с 18 октября 2021 года отсутствует; R-контроль на 3-4 сутки не проведен; назначенная противовирусная терапия не соответствует тяжести течения болезни; учитывая, что у больного развился ОРДС, не назначено введение гуманизированных монокональных антител (ОЛИКАЗУМАБ), отсутствует решение ВК о наличии противопоказаний к его назначению; не назначено введение антиковидной плазмы при наличии патологических изменений в легких; поздно, на восьмые сутки госпитализации, назначена гормонотерапия.

Таким образом, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года N 231н, в части невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартом медицинской помощи, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания (пункт 3.2.2); отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 3.11).

В экспертном заключении к акту экспертизы качества медицинской помощи Пермского филиала страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" от 28 декабря 2021 года N 383ж-21 (эксперт "данные изъяты" О.В.) указано о том, что не проведение лечения в соответствии с Временными клиническими рекомендациями по лечению новой коронавирусной инфекции от 21 сентября 2021 года создало риск прогрессирования новой коронавирусной инфекции.

В экспертном заключении к акту экспертизы качества медицинской помощи Пермского филиала страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" от 28 декабря 2021 года N 383ж-21 (эксперт Наумова Л.М.) с учетом анализа медицинской документации и проводимого лечения указано о том, что смерть была условно предотвратима.

В экспертном заключении к акту экспертизы качества медицинской помощи Пермского филиала страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" от 28 декабря 2021 года N 383ж-21 (эксперт "данные изъяты" Е.Б.) в разделе "наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания" указано о том, что не проведена очная консультация торакального хирурга.

15 декабря 2021 года в Кунгурском межрайонном следственном отделе следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Пермскому краю зарегистрирован материал проверки КРСП N 724 по факту смерти "данные изъяты".

В ходе проверки была проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза. Согласно заключению экспертов от 07 декабря 2022 года N 702 при оказании медицинской помощи "данные изъяты". в период с 03 октября 2021 года по 30 октября 2021 года были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, но выявленные дефекты, а именно неверная тактика ведения и лечения пациента были факторами, которые не дали возможности своевременно распознать и предпринять меры, направленные на предотвращение дыхательной недостаточности, развивавшейся вследствие новой коронавирусной инфекции, приведшей к смерти "данные изъяты", поэтому в прямой причинно-следственной связи со смертью не находятся. В соответствии с действующим порядком при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. При патологоанатомическом вскрытии "данные изъяты". установлено, что его смерть наступила в результате заболевания новая коронавирусная инфекция подтвержденная. Диффузное альвеолярное подтверждение, пролиферативная фаза. Осложнения основного заболевания: острый респираторный дистресс-синдромом, двусторонняя полисегментарная фибринозно-гнойная пневмония. Буллезная эмфизема в верхних долях обоих легких. Пневмомедиастинум и др. Данных, указывающих на то, что смерть "данные изъяты". наступила в результате действий третьих лиц, не имеется. В связи с этим объективных данных, свидетельствующих о совершении в отношении "данные изъяты". преступлений, предусмотренных частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, следствием не установлено.

Постановлением следователя Кунгурского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Пермскому краю от 27 февраля 2023 года в возбуждении уголовного дела по факту смерти "данные изъяты". отказано по основанию, предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 2, 4, 19, 64, 76, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, пункта 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", исходил из того, что согласно заключению экспертов N 702 летальный исход для "данные изъяты". был обусловлен характером и тяжестью имевшихся у него патологических процессов; дефекты оказания медицинской помощи, допущенные в ГБУЗ ПК "Кунгурская больница", сами по себе не могли привести к смерти "данные изъяты", в связи с чем допущенные дефекты в причинно-следственной (прямой) связи с наступлением смерти "данные изъяты". не находятся. Между тем юридическое значение имеет также и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом ГБУЗ ПК "Кунгурская больница" могли способствовать ухудшению состоянию здоровья "данные изъяты". и ограничивать его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения.

Поскольку выявленные дефекты повлияли на течение основного заболевания и развитие осложнений, послуживших непосредственной причиной наступления смерти "данные изъяты", и исключить их связь с наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти пациента нельзя, т.к. при своевременной диагностике заболевания и адекватной терапии у "данные изъяты". вышеуказанные осложнения могли быть предотвращены и/или минимизированы, при этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе, по причине таких дефектов ее оказания как несвоевременная (неправильная) диагностика заболевания и непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда. На основании вышеизложенного суд первой инстанции пришел к выводу об удовлетворении иска.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции принял во внимание обстоятельства причинения вреда, характер и степень допущенных соответствующим ответчиком нарушений при оказании медицинской помощи "данные изъяты", степень вины причинителя вреда, степень близких отношений между истцами и "данные изъяты", в том числе подтвержденных показаниями свидетелей, характер перенесенных истцами нравственных страданий, выразившихся в глубоком страдании в связи с необратимостью утраты самого близкого для них человека, что является для них невосполнимой утратой, необратимым обстоятельством, нарушающим их психическое благополучие, а также то, что непосредственно смерть "данные изъяты". не находится в прямой причинно-следственной связи с действиями, бездействием ответчика, пришел к выводу о взыскании с ГБУЗ "Кунгурская больница" компенсации морального вреда в пользу Боярских С.В. в размере 200 000 руб, в пользу Боярских А.С. в размере 150 000 руб, в пользу Боярских А.С. 150 000 руб, полагая, что указанные суммы соответствуют требованиям разумности и справедливости.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием.

При этом, приобщив к материалам дела копию экспертного заключения из материалов доследственной проверки, проанализировав и оценив в совокупности представленные доказательства, сославшись также на заключение экспертов N 702, допросив в судебном заседании эксперта "данные изъяты" В.В, принимавшего участие в проведении вышеуказанной экспертизы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции, указав на то, что суд правильно квалифицировал предмет спора, дал надлежащую оценку спорным правоотношениям сторон и представленным доказательствам, правильно истолковал и применил нормы материального права, принял по делу законное и обоснованное решение, в том числе в части размера компенсации морального вреда.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции не может согласиться с указанными выводами судов первой и апелляционной инстанций, поскольку они сделаны с нарушением норм материального и процессуального права, регулирующих спорные правоотношения.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно пункту 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда определяется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Таким образом, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда и возмещения материального ущерба юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с причинением вреда его здоровью неправомерными действиями (бездействием) причинителя вреда, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины.

В соответствии с пунктом 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Согласно пункту 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

В силу статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" качество медицинской помощи определяется совокупностью характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

В соответствии со статьей 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группе заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с части 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу статей 55, 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при разрешении спора по вопросам, требующим специальных знаний, суд принимает в качестве доказательства заключение экспертизы, которое отличается от иных доказательств тем, что содержит заключения специалистов, обладающих специальными познаниями в соответствующей области.

Таким образом, в отсутствие у суда специальных познаний, основополагающим доказательством, свидетельствующим о качестве оказания медицинской помощи, наличии дефектов оказания медицинской помощи и их связи с негативными последствиями, является заключение судебно-медицинской экспертизы.

Согласно статье 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации эксперт дает заключение в письменной форме (часть 1). Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение (часть 2). Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 данного кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

В случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту. В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам (статья 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению.

Согласно статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (часть 2). Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 3). Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4).

При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Выводы суда об установленных им фактах должны быть основаны на доказательствах, исследованных в судебном заседании.

Указанные выше требования в силу абзаца 2 части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации распространяются и на суд апелляционной инстанции.

Тогда как, приведенные требования процессуального закона о доказательствах, доказывании и оценке доказательств судами первой и апелляционной инстанций соблюдены не были.

При рассмотрении настоящего спора юридически значимым и подлежащим установлению являлось выяснение обстоятельств о том, были ли приняты при оказании медицинской помощи "данные изъяты". все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного оказания медицинской помощи, соответствовала ли организация лечебного процесса установленным в спорный период порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), правильно ли была выбрана тактика лечения, какие дефекты (недостатки) были допущены, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья), и, как следствие, привели к негативным последствиям.

При этом указанные юридически значимые обстоятельства должны были выясняться судом исходя из заявленных истцом требований и возражений ответчика, а также подлежащих применению норм материального права.

Как следует из материалов дела, в исковом заявлении истцы ссылались на ненадлежащее оказание "данные изъяты". медицинской помощи, как на этапе стационарного лечения в ГБУЗ ПК "Кунгурская больница", так и на этапе амбулаторного лечения, указывали на то, что дефекты оказания медицинской помощи оказали значительное влияние на ход лечения "данные изъяты". и привели к летальному исходу, что было возможно предотвратить при соблюдении всех необходимых параметров оказания медицинской помощи, обосновывая свои доводы на заключениях экспертиз качества медицинской помощи, а также заключении комплексной судебно-медицинской экспертизы, проведенной следственными органами, от 07 декабря 2022 года N 702.

Суд первой инстанции, делая вывод о том, что с учетом характера и тяжести паталогических процессов, приведших к смерти "данные изъяты", даже оказание медицинской помощи без допущения дефектов не гарантировало благоприятный исход; установленные заключением экспертов N 702 дефекты медицинской помощи не стали причиной возникновения и развития у пациента заболевания, не вызвали развитие каких-либо неблагоприятных последствий, в связи с чем в прямой причинно-следственной связи между указанными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти "данные изъяты". от заболевания не имеется, указанное заключение экспертов от 07 декабря 2022 года N 702 не приобщил и не исследовал.

Суд апелляционной инстанции, приобщив к материалам дела заключение экспертов от 07 декабря 2022 года N 702, приведя в апелляционном определении выявленные дефекты оказания медицинской помощи "данные изъяты", не исследовал данное заключение в судебном заседании, что следует из прокола судебного заседания, не дал оценки характеру выявленных дефектов (недостатков) при оказании медицинской помощи "данные изъяты", сделав только вывод о том, что выявленные дефекты в прямой причинно-следственной связи со смертью "данные изъяты". не находятся; в соответствии с действующим порядком при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается; а также о том, что в возбуждении уголовного дела по факту смерти "данные изъяты". отказано за отсутствием события преступления.

Между тем, как правильно указал суд первой инстанции, при разрешении вопроса о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи наличие косвенной причинной связи также может являться основанием для взыскания такой компенсации, если дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи повлияли на течение основного заболевания, вызвали развитие осложнений, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, при их отсутствии неблагоприятный исход был бы минимизирован или исключен.

В этой связи правовой оценке подлежала совокупность допущенных работниками ответчика дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи "данные изъяты", способствовавших наступлению неблагоприятного исхода.

Как следует из заключения экспертов от 07 декабря 2022 года N 702, при оказании медицинской помощи "данные изъяты". в период с 03 октября 2021 года по 30 октября 2022 года были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, а именно:

- нарушена кратность обследования в инфекционном отделении согласно ВМР: Приложение 2-2: "ОАК, коагулограмма, биохимический анализ крови 1 раз в 2-3 дня". Анализы выполнены 3, 8 и 12 октября 2021 года (т.е. 1 раз в 4-5 дней);

- в качестве противовирусной терапии назначен умифеновир у пациента в стационаре, что противоречит BMP, Приложение 8-2;

- у пациента все дни госпитализации сохранялась лихорадка выше 38, 0?С, нарастало значение СРП (26, 8 - 32, 6 - 59, 4 мг/л), постепенно снижалась сатурация и появилась потребность в респираторной поддержке, на этом фоне с 10 октября 20221 года обоснованно была назначена упреждающая противовоспалительная терапия ГКС, однако срок назначения поздний - 7 сутки госпитализации, и доза была недостаточна;

- не рассматривалась терапия ГИБТ;

- температура в дневниках не совпадает с температурным листом.

При нахождении в ОРИТ ГБУЗ ПК. "Кунгурская городская больница" с 12 октября 2021 года по 30 октября 2021 года:

- при госпитализации в ОРИТ, отделениях хирургии и терапии пациент ведется с различными диагнозами: при поступлении пневмомедиастинум и сопутствующий диагноз: COVID-19, далее реконвалесцент по COVID-19, двусторонняя полисегментарная пневмония (в том числе в клиническом диагнозе на лицевой части мед.карты, дата не указана), что является дефектом ведения медицинской документации;

- в дневниках хирургического отделения диагноз не уточняется и только при переводе в терапию диагноз: Двусторонняя полисегментарная пневмония вирусной этиологии. 21 октября 2021 года при повторном переводе в ОРИТ диагноз: Постковидный синдром. Заключительный диагноз: Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ4, сопутствующий: Реконвалесцент по НКВИ. Вместе с тем, к моменту перевода в ОРИТ 12 октября 2021 года (14-18 день болезни по клиническим данным и анамнезу заболевания) у пациента продолжалось тяжелое течение COVID-19 с осложнениями, в том числе ОРДС, увеличением объема поражения легких до КТ 3- 4, что подтверждено неоднократными КТ ОГК, пневмомедиастинумом, подкожной эмфиземой, следовательно, диагноз основного заболевания был сформулирован неправильно;

- в качестве противовирусной терапии продолжен умифеновир, что противоречит BMP, Приложение 8-2;

- не проводился мониторинг "неконтролируемой активаций иммунной системы (гипериммунной реакции), спровоцированной острой вирусной инфекцией" - не выполнены исследования таких показателей, как ферритин, ИЛ-6, Д-Димер, лактат, исследования газов крови. СРБ выполнен полуколичественным методом. Соответственно, не продолжена, упреждающая противовоспалительная терапия ГКС, не рассматривалась терапия ГИБТ, нарушение BMP;

- при нахождении в ОРИТ с 12 октября 2021 года по 14 октября 2021 года не достигнуты целевые значения сатурации, не реализован "пошаговый подход в респираторной терапии" (раздел 5.6.3 BMP), пациент переведен в хирургию 14 октября 2021 года с сатурацией 89%. В хирургии сатурация 89-91% на фоне О2-терапии, осмотрен реаниматологом 16 октября 2021 года, но был оставлен на месте. В терапии 18 октября 2021 года сатурация 87-89%, нет осмотра реаниматолога (Раздел 5.8 BMP);

- антибактериальная терапия назначена только 28 октября 2021 года, то есть с запозданием;

- несмотря на наличие лейкоцитоза в ОАК (19 октября 2021 года - 12, 1 х 109/л, 21 октября 2021 года - 17, 6 х 109/л), со сдвигом лейкоформулы влево (21 октября 2021 года - 89%), эпизодов фебрильной лихорадки, не проводился контроль прокальцитонина;

- выявленные дефекты оказания медицинской помощи, а именно неверная тактика ведения и лечения пациента, были факторами, которые не дали возможности своевременно распознать и предпринять меры, направленные на предотвращение дыхательной недостаточности, развившейся вследствие новой коронавирусной инфекции, приведшей к смерти "данные изъяты", поэтому в прямой причинно-следственной связи со смертью не находятся.

В связи с тем, что заключение экспертов от 07 декабря 2022 года N 702 не являлось предметом исследования и оценки суда первой инстанции, равно как и суда апелляционной инстанции, характер и степень допущенных ответчиком нарушений при оказании медицинской помощи "данные изъяты", степень вины причинителя вреда в нарушение требований статей 67, 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации надлежащей оценки не получили.

Более того, как указано выше, при обращении с иском, а также в апелляционной жалобе истцы ссылались на ненадлежащее оказание "данные изъяты". медицинской помощи на этапе амбулаторного лечения, однако, какой-либо оценки данные доводы не получили, при этом данный вопрос на разрешение экспертов в рамках проведенной по делу комплексной судебно-медицинской экспертизы не ставился.

Также, как следует из показаний допрошенного судом первой инстанции свидетеля - эксперта "данные изъяты" В.В, пациент около недели провел дома, противовирусная терапия должна назначаться в первые семь дней болезни, по Временных рекомендациях значатся иные препараты, чем были назначены "данные изъяты", сроки госпитализации были поздние, однако, судом первой инстанции и судом апелляционной инстанции не был поставлен на обсуждение вопрос о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы по данному вопросу.

Не устранены и противоречия в пояснениях эксперта "данные изъяты" В.В. в суде первой инстанции о том, что обязательной госпитализации подлежат только пациенты в тяжелой форме, у "данные изъяты". на момент госпитализации была средняя форма, при этом ранее указавшего на то, что госпитализация "данные изъяты". была поздняя; а также противоречия между пояснениями эксперта "данные изъяты" В.В. о том, что с учетом тяжести заболевания "данные изъяты". дефекты не оказали критического влияния на исход заболевания, и выводами в экспертном заключении о том, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи, а именно неверная тактика ведения и лечения пациента, были факторами, которые не дали возможности своевременно распознать и предпринять меры, направленные на предотвращение дыхательной недостаточности, развившейся вследствие новой коронавирусной инфекции, приведшей к смерти "данные изъяты", а также выводами в экспертных заключениях к акту экспертизы качества медицинской помощи Пермского филиала страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" от 28 декабря 2021 года N 383ж-21 о том, что не проведение лечения в соответствии с Временными клиническими рекомендациями по лечению новой коронавирусной инфекции от 21 сентября 2021 года создало риск прогрессирования новой коронавирусной инфекции, смерть "данные изъяты". была условно предотвратима.

При таких обстоятельствах юридически значимые обстоятельства для правильного разрешения спора судами установлены неполно, что не отвечает требованиям законности и обоснованности судебного решения.

В связи с изложенным обжалуемые судебные акты нельзя признать законными, поскольку они приняты с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть все приведенное выше и разрешить возникший спор на основании норм закона, подлежащих применению к спорным отношениям, обстоятельств, установленных по делу, и с соблюдением требований процессуального закона.

Руководствуясь статьями 379.5, 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Кунгурского городского суда Пермского края от 25 мая 2023 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 05 сентября 2023 года отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Председательствующий

Судьи