Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 30 ноября 2023 г. по делу N 8Г-30557/2023[88-29146/2023]

судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего ФИО2, судей ФИО3, ФИО8, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" о взыскании вреда, причиненного повреждением здоровья

(номер дела, присвоенный судом первой инстанции, N)

по кассационной жалобе ФИО1 на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ.

Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО8, объяснения истца ФИО1, участвовавшей в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ до объявленного судом перерыва до 13 часов 50 минут ДД.ММ.ГГГГ, поддержавшей жалобу, представителя ответчика ФИО4, возразившей против ее удовлетворения, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Саниной О.В, полагавшей, что доводы кассационной жалобы истца заслуживают внимания, а апелляционное определение подлежит отмене с направлением дела на новое рассмотрение, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

ФИО1 обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" (далее по тексту - ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"") о взыскании вреда, причиненного повреждением здоровья.

В обоснование требований указала, что в связи с получением ДД.ММ.ГГГГ бытовой травмы руки она обратилась в травматологический пункт Филиала N ГБУЗ "Городская поликлиника N", расположенного по адресу: 123317, "адрес", где с ДД.ММ.ГГГГ проходила лечение с диагнозом: "закрытый перелом акромиального конца правой ключицы без смещения". В связи с поставленным диагнозом истцу проводилось длительное консервативное лечение в косыночной повязке на протяжении 3 недель. Также назначались массаж, лечебная физкультура ЛФК), физиотерапевтические процедуры (ФТЛ).

Однако, состояние здоровья истца ухудшилось. ДД.ММ.ГГГГ истцу была сделана магнитно-резонансная томография (MPT) правого плечевого сустава, на которой был выявлен разрыв ротаторной манжеты: "разрыв сухожилия надостной мышцы, частичное повреждение сухожилий остальных мышц вращательной манжеты плеча - подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, теносиновит двуглавой мышцы плеча. Артроз правого плечевого и правого акромиально - ключичного суставов, подакромиальный и поддельтовидный бурсит".

Истец обратилась за консультацией в ГКБ им. ФИО5, где ей было рекомендовано оперативное лечение. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находилась на стационарном лечении в ГКБ им. ФИО5 с диагнозом "посттравматическая контрактура правого плечевого сустава. Разрыв ротаторной манжеты правого плеча. Болевой синдром. (Т93.3)", где ДД.ММ.ГГГГ ей была проведена операция - "артропластика правого плечевого сустава, шов повреждения ротаторной манжеты". В ходе операции при ревизии субакромиального пространства выявлен обширный рубцовый процесс, при дальнейшей ревизии выявлены: массивный полный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц с рубцовым перерождением сухожилия. Хирург не смог осуществить операцию по запланированной технологии. По результатам операции была назначена иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель, после чего истец получала ЛФК, ФТЛ, массаж и лечение в реабилитационных центрах в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ была повторно проконсультирована в ГКБ им. ФИО5, где истцу было рекомендовано восстановительное лечение.

Также истцом получена консультация невролога, где был поставлен диагноз "нейропатия верхнего пучка правого плечевого сплетения", назначено консервативное лечение, повторное МРТ правого плечевого сустава проведено ДД.ММ.ГГГГ. Однако вплоть до настоящего времени истец чувствует последствия полученной травмы, поскольку постоянно чувствует мышечную слабость, до сих пор подвижность правой руки ограничена, не может полноценно двигать правой рукой, несмотря на проведенный длительный комплекс реабилитационных мероприятий.

Считает, что причиной неудовлетворительного результата лечения является неправильный диагноз, первоначально поставленный травматологом Филиала N ГБУЗ "ГП N ДЗМ", назначенное им консервативное лечение, в связи с чем время для требуемого оперативного вмешательства было упущено. Правильный диагноз был поставлен лишь спустя более месяца после обращения к ответчику. В результате полученной травмы, лечения в Филиале N ГБУЗ "ГП N ДЗМ", последующего стационарного лечения и реабилитационных мероприятий истец утратила трудоспособность практически на 8 месяцев. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец работала ведущим менеджером по рекламе в ЗАО "Газета "Новые Известия", а с ДД.ММ.ГГГГ - по совместительству в ООО "Издательский Дом "Новые Известия" в должности директора по рекламе журнала "Театральные Новые Известия. Театрал" и в должности менеджера по рекламе спецпроектов. В связи с вышеуказанной травмой были выданы листки нетрудоспособности на период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Утраченный заработок в ЗАО "Газета "Новые Известия" за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составляет 307 160 руб. 70 коп, утраченный заработок за работу по совместительству в ООО "Издательский Дом "Новые Известия" за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составляет 523 510 руб. 68 коп. Общая сумма утраченного заработка по основному месту работу и по совместительству составляет 830 671 руб. 38 коп. (из расчета: 307 160 руб. 70 коп. + 523 510 руб. 68 коп.).

Поскольку вред здоровью был причинен в результате действий врача - травматолога Филиала N ГБУЗ "ГП N ДЗМ" вследствие неправильно поставленного диагноза и рекомендованного лечения, что повлекло за собой длительный период нетрудоспособности, за время нахождения на больничном истец утратила заработок, который должен быть возмещен в полном размере за весь период временной нетрудоспособности, а также компенсирован моральный вред.

Решением Перовского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ исковые требования ФИО1 к ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" о взыскании вреда, причиненного повреждением здоровья, удовлетворены частично.

С ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" в пользу ФИО1 взыскан утраченный заработок в размере 830 671 руб. 38 коп, компенсация морального вреда в размере 100 000 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований о взыскании компенсации морального вреда отказано.

С ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Судебно-медицинский эксперт" взыскана стоимость проведенной экспертизы в размере 150 000 руб. и в бюджет "адрес" государственная пошлина в размере 11 506 руб. 71 коп.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ решение Перовского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ отменено, по делу постановлено новое решение, которым в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" о взыскании вреда, причиненного повреждением здоровья, отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ решение Перовского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ отменено, в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N ДЗМ" о возмещении вреда здоровью, взыскании компенсации морального вреда отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от ДД.ММ.ГГГГ апелляционное определение от ДД.ММ.ГГГГ отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции - Московский городской суд.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ решение Перовского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ отменено. В удовлетворении исковых требований ФИО1 к ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N ДЗМ" о возмещении вреда здоровью, взыскании компенсации морального вреда отказано.

В кассационной жалобе заявитель просит отменить апелляционное определение как незаконное и необоснованное, постановленное с нарушением норм материального и процессуального права, нарушением правил оценки доказательств, при несоответствии выводов судов фактическим обстоятельствам дела, направить дело на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции в ином составе судей.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав объяснения сторон и заключение прокурора, проверив по правилам статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность судебного постановления, принятого судом апелляционной инстанции, кассационный суд приходит к следующему:

Как установлено судами и следует из материалов дела, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ получила бытовую травму руки и обратилась в травматологический пункт Филиала N ГБУЗ "Городская поликлиника N", расположенного по адресу: 123317, "адрес", где с ДД.ММ.ГГГГ проходила лечение с диагнозом: "закрытый перелом акромиального конца правой ключицы без смещения".

В связи с поставленным диагнозом истцу проводилось длительное консервативное лечение в косыночной повязке на протяжении 3 недель. Также назначались массаж, лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапевтические процедуры (ФТЛ).

Состояние здоровья истца ухудшилось, ДД.ММ.ГГГГ истцу была сделана магнитно-резонансная томография (МРТ) правого плечевого сустава, на которой был выявлен разрыв ротаторной манжеты: "разрыв сухожилия надостной мышцы, частичное повреждение сухожилий остальных мышц вращательной манжеты плеча - подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, теносиновит двуглавой мышцы плеча. Артроз правого плечевого и правого акромиально - ключичного суставов, подакромиальный и поддельтовидный бурсит".

Истец обратилась за консультацией в ГКБ им. ФИО5, где ей было рекомендовано оперативное лечение.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находилась на стационарном лечении в ГКБ им. ФИО5 с диагнозом "посттравматическая контрактура правого плечевого сустава. Разрыв ротаторной манжеты правого плеча. Болевой синдром. (Т93.3)", где ДД.ММ.ГГГГ ей была проведена операция - "артропластика правого плечевого сустава, шов повреждения ротаторной манжеты". В ходе операции при ревизии субакромиального пространства выявлен обширный рубцовый процесс, при дальнейшей ревизии выявлены: массивный полный разрыв сухожилий надостной и подстной мышц с рубцовым перерождением сухожилия. Хирург не смог осуществить операцию по запланированной технологии. По результатам операции была назначена иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель, после чего истец получала ЛФК, ФТЛ, массаж и лечение в реабилитационных центрах в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ была повторно проконсультирована в ГКБ им. ФИО5, где истцу было рекомендовано восстановительное лечение.

Обращаясь в суд с исковыми требованиями, ФИО1 указала, что причиной неудовлетворительного результата лечения является неправильный диагноз, первоначально поставленный травматологом Филиала N ГБУЗ "ГП N ДЗМ" ДД.ММ.ГГГГ, назначенное им консервативное лечение, в связи с чем время для требуемого оперативного вмешательства было упущено. Правильный диагноз был поставлен спустя более месяца после обращения к ответчику.

В процессе рассмотрения дела стороной ответчика указано, что медицинские услуги истцу оказаны надлежащим образом, назначены все необходимые инструментальные обследования, консультации врачей.

Определением Перовского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ по делу была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ООО "Судебно-медицинский эксперт".

Согласно заключению эксперта N от ДД.ММ.ГГГГ, при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" ФИО1 клинический диагноз установлен не в полном объеме, так как не было проведено правильного и полного обследования пациентки. Учитывая данные жалоб пациентки, а также данные объективного осмотра при обращении ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, лечение не соответствовало согласно установленному клиническому диагнозу, а также не было назначено полного обследования. МРТ исследование правого плечевого сустава было выполнено лишь ДД.ММ.ГГГГ, где был выявлен разрыв ротаторной манжеты: "разрыв сухожилия надостной мышцы, частичное повреждение сухожилий остальных мышц вращательной манжеты плеча - подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, теносиновит двуглавой мышцы плеча. Артроз правого плечевого и правого акромиально - ключичного суставов, подакромиальный и поддельтовидный бурсит". В данном случае не было назначено своевременно МРТ исследование, не были назначены нестероидные противовоспалительные препараты. Ввиду ненадлежащего лечения при обращении ФИО1 в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" не была в полном объеме оценена тяжесть имевшихся повреждений.

Согласно медицинскому заключению N П7592/16 от ДД.ММ.ГГГГ был выставлен диагноз: Разрыв ротаторной манжеты правого плеча, подвывих, нестабильность сухожилия длинной головки бицепса, смешанная контрактура правого плечевого сустава. При проведении оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ в ходе операции при ревизии были выявлены "массивный полный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц с рубцовым перерождением сухожилия". На основании вышеизложенного, учитывая данные из медицинских документов, эксперт пришел к выводу, что между лечением, оказанным лечащим врачом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "адрес" "Городская поликлиника N 220 Департамента здравоохранения "адрес"" и имеющимися осложнениями (посттравматическая нейропатия правого плечевого сплетения) - имеется причинно-следственная связь. Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер согласно пункту 15 Приложения к приказу Nн от ДД.ММ.ГГГГ Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека. Ненадлежащая диагностика и лечение в данном случае являются дефектом медицинской помощи, (согласно пункту 25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью Приложения к приказу Nн от ДД.ММ.ГГГГ Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека) имеют квалифицирующие признаки тяжкого вреда причиненного здоровью человека.

Разрешая спор, суд первой инстанции, с учётом установленных по делу обстоятельств, вышеуказанного экспертного заключения, пришёл к выводу о том, что имевшиеся при оказании ответчиком медицинской помощи ФИО1, отмеченные экспертом дефекты организации медицинской помощи, диагностики, лечения и назначенное лечение привели к ухудшению состояния здоровья истца, повлекли необходимость проведения ей дополнительных медицинских манипуляций, в связи с чем имеются основания для удовлетворения исковых требований о взыскании с ответчика денежной компенсации морального вреда, при этом, с учетом принципа разумности и справедливости, суд снизил размер подлежащей взысканию суммы компенсации морального вреда до 100 000 руб.

Также суд первой инстанции указал, что с учетом установленных по делу обстоятельств ненадлежащим образом оказанных медицинских услуг, с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" в пользу ФИО1 подлежит взысканию утраченный последней заработок в сумме 830 671 руб. 38 коп.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ по настоящему гражданскому делу была назначена повторная комплексная судебная медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы "адрес"".

Проведенной по делу ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы "адрес"" повторной комплексной судебной медицинской экспертизой N установлено, что диагноз "закрытый перелом акромиального кольца правой ключицы без смещения. Повреждение связочного аппарата правого плечевого устава", был установлен ФИО1 своевременно (при первичном обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ) и основывался на: жалобах больной, данный анамнеза, данных объективного обследования пациентки и заключения врача - рентгенолога (из которого следует, что у пациентки имеется "Перелом акромиального кольца правой ключицы... ").

Однако при повторном исследовании рентгенограммы от ДД.ММ.ГГГГ и выполненных ФИО1 в последующем томограмм, признаков перелома правой ключицы установлено не было, что позволяет экспертной комиссии вести речь о гипердиагностике полученной ею травмы правого плечевого пояса на начальных этапах обследования и лечения.

Диагностика повреждения связочного аппарата правого плечевого сустава была выполнена ФИО1 уже в день ее первичного обращения за медицинской помощью по поводу полученной травмы, то есть ДД.ММ.ГГГГ.

В тоже время, поскольку травма у ФИО1 произошла ДД.ММ.ГГГГ, а за медицинской помощью она обратилась лишь спустя 7 дней после этого, объективно установить, какие именно связки у пациентки были повреждены, не представилось возможным, поскольку к тому времени у нее уже имелась отечность мягких тканей и болевой синдром, что затруднило как проведение функциональных клинических тестов, так и оценку их результатов.

Запоздалое обращение ФИО1 за медицинской помощью усложнило постановку ей диагноза, в том числе не позволило в тот период уточнить характер повреждений связочного (мышечно-связочного) аппарата правого плечевого сустава (к числу которых относится и совокупность связок, сухожилий и мышц, в медицинской практике обозначаемая как "рототорная манжета плеча").

Несмотря на гипердиагностику рассматриваемой травмы (включение в ее состав перелома акромиального конца правой ключицы), тактика ее лечения соответствовала характеристикам травмы, протекающей в условиях остеопороза и хронических изменений в суставе: иммобилизация мягкой повязкой, применение противовоспалительных средств (симптоматически), затем - лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (в щадящем режиме); при отсутствии ожидаемого эффекта (после проведения МРТ поврежденной зоны опорно-двигательного аппарата) - решение вопроса об оперативном лечении с учетом предполагаемых негативных явлений.

Таким образом, указанный выше факт гипердиагностики повреждений не имел негативного значения для выработки тактики лечения ФИО1, поскольку сам факт внутренних повреждений у больной был установлен объективно, а методики лечения при них (тем более, принимая во внимание дистрофически-дегенеративные поражения костей скелета) в целом однотипны.

Физиотерапевтическое лечение (в том числе лазеро - и магнитотерапия) не только не противопоказаны при переломах костей скелета, а, напротив, являются одними из основных методов лечения и реабилитации пациентов, поскольку способствуют снижению отека и воспаления травмированных структур, тем самым, помимо лечебного действия, также участия в профилактике дистрофически - дегенеративных и/или рубцово-спаечных осложнений.

Также, с лечебной целью, подобной категории больных применяются методы механотерапии (лечебная физкультура) и массаж, но они должны выполняться им вне зоны перелома и в щадящем режиме.

По тем же клиническим критериям указанные методы лечения показаны и при повреждениях мышечно-связочных структур опорно-двигательного аппарат (в том числе - при разрыве ротаторной манжеты плечевого сустава).

Указанные в медицинских документах ФИО1 нарушения лечебно-охранительного режима (судя по записям в амбулаторной карте- "Снимает повязку, двигает рукой в плечевом суставе), а также не выполнение ею рекомендаций лечащих врачей, (а именно-длительная неявка ФИО1 на консультацию в ГКБ имени Боткина) могли способствовать отягощению ранее имевшейся у нее (до рассматриваемой травмы), дегенеративно-дистрофических процессов и прогрессу посттравматических рубцово-спаечных осложнений и могли "являться следствием ухудшения ее здоровья" из-за неблагоприятного влияния на исход полученной ею травмы.

Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции принял за основу повторное заключение комиссии экспертов N, согласно которому истцу был своевременно установлен правильный диагноз и было оказано надлежащее лечение, а ухудшение ее здоровья было вызвано нарушением истцом лечебно - охранительного режима и невыполнение рекомендаций врачей, пришел к выводу о том, что судом первой инстанции было постановлено решение с неверным установлением существенных обстоятельств дела, так как истцом не доказан факт некачественного оказания ей медицинской помощи со стороны ответчика, отказав в удовлетворении исковых требований ФИО1

Также судебная коллегия суда апелляционной инстанции при рассмотрении настоящего гражданского дела указала на несостоятельность заключения ООО "Судебно-медицинский эксперт" N от ДД.ММ.ГГГГ, ссылаясь на то, что согласно приобщенным к экспертизе документами об образовании, эксперт ФИО6, проводившая экспертизу, не обладает специальными познаниями в области травматологии и хирургии, специалисты в указанных областях при проведении экспертизы дополнительно не привлекались. Кроме того, в выводах эксперта на поставленные судом вопросы не отражено, какие именно стандарты и нормативы были нарушены ответчиком при установлении диагноза и методике лечения, что является существенным нарушением. Соответственно, проведенная судебно-медицинская экспертиза не отвечает требованиям действующего законодательства и не может быть положена в основу решения.

При повторном рассмотрении дела в апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции, делая вывод о том, что не имеется правовых оснований для возложения на ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" обязанности по компенсации ФИО1 морального вреда, взыскании утраченного заработка, согласился с выводами той же повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы "адрес"", в которой указано, что диагноз установлен своевременно и верно, лечение проводилось в соответствии с установленными требованиями, указав, что заключение экспертизы составлено в соответствии с требованиями действующего законодательства, эксперты имеют необходимый стаж работы по специальности и достаточный опыт работы, допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО7 заключение поддержала.

Судебная коллегия указала, что заключение ООО "Судебно-медицинский эксперт" N от ДД.ММ.ГГГГ не отвечает требованиям, предъявленным действующим законодательством, ввиду отсутствия у эксперта ФИО6 специальных познаний в области травматологии и хирургии, специалисты в указанных областях при проведении экспертизы дополнительно не привлекались, а в выводах на постановленные судом вопросы не отражены, какие конкретно стандарты и нормативы были нарушены ответчиком при установлении диагноза и методике его лечения.

Не соглашаясь с апелляционным определением от ДД.ММ.ГГГГ, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции указала на то, что юридически значимым и подлежащим установлению по данному делу являлось выяснение обстоятельств, были ли допущены ответчиком дефекты оказания медицинской помощи, могли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи повлиять на правильность лечения и ухудшение состояния здоровья истца, имелась ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими для истца неблагоприятными последствиями.

Обязанность по доказыванию обстоятельств оказания истцу качественных медицинских услуг, а равно обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, лежит на ответчике.

Также кассационный суд исходил из того, что при повторном рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции указанные в определении судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от ДД.ММ.ГГГГ нарушения устранены не были, все юридически значимые обстоятельства не установлены. Суд апелляционной инстанции вновь положил в основу своего решения заключение повторной судебной экспертизы с противоречивыми выводами, не опровергающими доводов истца о некачественном оказании медицинских услуг, не дал какой-либо оценки иным доказательствам, в том числе представленным медицинским документам истца, а также ее пояснениям о том, что правильный диагноз не был установлен ответчиком своевременно, в связи с чем не проведено правильное лечение, ей причинен моральный вред длительными физическими и нравственными страданиями.

Между тем, суд кассационной инстанции указал на необходимость разрешения противоречий в заключении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы "адрес"", которое не содержит указания, какими именно стандартами и нормативами руководствовалась сторона ответчика при оказании ФИО1 медицинской помощи при установлении ей первоначального диагноза, методике лечения; экспертами указано, что диагноз "закрытый перелом акромиального кольца правой ключицы без смещения. Повреждение связочного аппарата правого плечевого устава", установлен ФИО1 своевременно, однако далее указывается, что при повторном исследовании рентгенограммы от ДД.ММ.ГГГГ и выполненных ФИО1 в последующем томограмм, признаков перелома правой ключицы установлено не было; какие именно связки у пациентки были повреждены, ответчиком не было установлено; характер повреждений связочного (мышечно-связочного) аппарата правого плечевого сустава (к числу которых относится и совокупность связок, сухожилий и мышц, в медицинской практике обозначаемая как "рототорная манжета плеча") уточнен не был; в качестве лечения была, в частности, назначена лечебная физкультура, которая должна была выполняться вне зоны перелома и в щадящем режиме. При этом в заключении не указаны причины своевременного не проведения МРТ правого плечевого сустава для объективной оценки состояния связочного аппарата сустава.

Также суд кассационной инстанции указал на необходимость выяснения обстоятельств того, были ли предприняты сотрудниками ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные Стандартом медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования пациента ФИО1, проведения в отношении ее лечебных мероприятий с целью предотвращения дальнейшего неблагоприятного исхода, имелась ли у медицинского учреждения возможность оказать пациенту такую медицинскую помощь.

Отмечая неисполнение судом апелляционной инстанции указаний судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в определении от ДД.ММ.ГГГГ, кассационный суд в определении от ДД.ММ.ГГГГ отметил, что согласно выводам повторной экспертизы, диагноз "Повреждение связочного аппарата правого плечевого сустава" был установлен ответчиком своевременно в день обращения за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ. Вместе с тем, согласно исследовательской части данной экспертизы по данным медицинской карты истца ДД.ММ.ГГГГ по результатам рентгенографии дано только заключение: "Перелом акромиального конца ключицы".

При этом сама медицинская документация не являлась предметом проверки суда апелляционной инстанции с целью оценки заключения повторной судебной медицинской экспертизы по правилам статьи 67, части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Рассматривая повторно дело, суд апелляционной инстанции назначил проведение по делу повторной экспертизы, проведение которой было поручено АНО "Центр медико-криминалистических исследований".

Согласно заключению N/М/23 от ДД.ММ.ГГГГ следует, что при обращении ФИО1 в ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы "адрес"" ДД.ММ.ГГГГ был установлен диагноз "закрытый перелом акромиального конца правой ключицы без смешения отломков. Повреждение связочного аппарата правого плечевого сустава".

Данный диагноз установлен па основании обстоятельств получения травмы (ДД.ММ.ГГГГ, упала дома, падение), при которых, как правило, и происходит формирование перелома акромиального конца ключицы, жалоб, предъявляемых пациенткой, на боль и ограничение движений, результатов осмотра и рентгенологической картины.

В связи с непредставлением первичного рентгенснимка комиссии экспертов, установить рентгенологическую картину на момент обращения ФИО1 за медицинской помощью, а также возможные артефакты и особенности анатомического строения, явившиеся причиной гипердиагностики перелома акромиального конца ключицы, не представляется возможным.

Отмечено, что позднее обращение за медицинской помощью (спустя неделю после травмы) в связи с отеком мягких тканей могло стать причиной искажения рентгенологической картины.

При этом обстоятельств, позволивших бы усомнится в наличии перелома (например, получение разрыва ротаторной манжеты наиболее часто происходит при движениях в плечевом суставе, выходящих за пределы физиологической нормы), пациенткой не было указано.

На момент обращения ФИО1 гипердиагностика перелома акромиального конца ключицы не имела "негативного значения для выработки тактики лечения". Так как обращение за медицинской помощью было запоздалым, отек мягких тканей не позволил бы установить точный диагноз при применении иных методов обследования (УЗИ, МРТ) соответственно, оснований для иных манипуляций не имелось бы.

Поэтому врачебная тактика, принятая при переломах акромиального конца ключицы иммобилизация, покой, нестероидные противовоспалительные при болях), являлась подходящей и для повреждения связочного аппарата до купирования воспалительных явлений в поврежденных тканях.

При исследовании МРТ от ДД.ММ.ГГГГ в рамках настоящей экспертизы выявлен артроз акромиально-ключичного сочленения с признаками воспаления. Также установлено наличие дефекта большого бугорка правой плечевой кости, частичного повреждения сухожилия надостной мышцы, условий для возникновения импиджмент- синдрома надостной мышцы, дистрофических изменений передне-верхней части хрящевой губы суставного отростка лопатки, тендинита мышц ротаторной манжеты (подостной, подлопаточной мышцы), поддельтовидного, подакромиального, подклювовидного бурсита, дегенеративных изменений правого плечевого сустава. Судить о сроках давности повреждения плечевой кости и мягких тканей плечевого сустава (сухожилий, хрящевой губы лопатки) или выраженные дегенеративные изменения в суставе, установить давность их образования по сканам МРТ не представляется возможным.

Разрыв ротаторной манжеты правого плеча является уточненной формой диагноза "повреждение связочного аппарата правого плечевого сустава", который устанавливается при объективной невозможности диагностировать точную локализацию и объем повреждений связочного аппарата. Установление такого диагноза обосновано допустимо при обстоятельствах, изложенных при ответе на вопрос N.

У ФИО1, согласно представленной медицинской документации, имелся разрыв сухожилия надостной мышцы, частичное повреждение сухожилий остальных мышц вращательной манжеты плеча - подостной малой круглой и подлопаточной мышц. Также у нее выявлен теносиновит двуглавой мышцы плеча, артроз правого плечевого и правого акромиально-ключичного суставов, подакромиальный и поддельтовидный бурсит, остеопороз. Этот диагноз возможно установить при МРТ-исследовании, проведенном непосредственно после травмы или после утихания острых воспалительных явлений, так как выраженный отек мягких тканей, который в достаточной степени развивается уже к концу первых суток после травмы, затрудняет УЗ и МРТ-визуализацию поврежденных участков. Соответственно, при обращении ФИО1 за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ, не имелось ни оснований для ее углубленного обследования (о чем указано при ответе на вопрос N), ни возможности достоверно верифицировать локализацию и объем повреждения, если бы такое исследование было бы проведено.

На момент оказания медицинской помощи ФИО1 действовал Приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении стандарта первичной медико- санитарной помощи при переломах ключицы", предусмотренный им объем медицинской помощи пациентке исполнен в соответствии с показаниями, имевшимися у пациентки.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в Российской Федерации действовал Приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах ключицы".

В отношении второй части диагноза "Повреждение связочного аппарата правого плечевого сустава" в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, медицинская помощь регламентировалась "Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при бурсите плечевого сустава и (или) плече-лопаточиом периартрите" (зарегистрировано в Минюсте России ДД.ММ.ГГГГ N) и статьей 37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N, ст. 6724; 2012, N, ст. 3442, 3446), утверждающей стандарт первичной медико-санитарной помощи при бурсите плечевого сустава и (или) плече-лопаточном периартрите согласно приложению.

Отмечено, что на амбулаторном этапе консервативная медицинская помощь ФИО1 оказана в полном объеме, решение о тактике хирургического лечения принималось с учетом мнения консультантов и пациентки.

Как уже указывалось при ответах на предыдущие вопросы, врачебная тактика в отношении ФИО1, соответствовала имевшейся у ФИО1 клинической картине, установленному диагнозу и тяжести состояния.

Среди противопоказаний к проведению указанных физиопроцедур, таких как лазеротерапия, магнитотерапия и массаж, не имеется диагноза "закрытый перелом акромиального конца правой ключицы без смещения отломков. Повреждение связочного аппарата правого плечевого сустава", а также иные повреждения костей и связочного аппарата.

Учитывая выраженные воспалительные и дистрофические изменения в правом плечевом суставе, у ФИО1 имелись показания к проведению указанных физиотерапевтических процедур.

Процесс образования соединительной ткани (рубца) в первую очередь зависит от индивидуальных особенностей организма, его гормонального статуса, способности ткани к репарации, соблюдения режима покоя (его несоблюдение приводит к повторному травмированию ткани и прогрессированию формирования рубца) и иных факторов, которые в настоящее время изучены недостаточно, в связи с чем, не могут подлежать судебно-медицинской оценке.

Из медицинской документации усматривается, что при повторном осмотре ФИО1 назначена консультация травматолога-ортопеда в условиях стационара в ГКБ им. Боткина и выдано направление. ДД.ММ.ГГГГ пациентка в связи с сохраняющимися жалобами на фоне несоблюдения режима фиксации направлена на МРТ. Отмечено, что ФИО1 не прошла консультацию травматолога-ортопеда в ГКБ им. Боткина. ДД.ММ.ГГГГ на представленном заключении МРТ от ДД.ММ.ГГГГ указано: разрыв сухожилия устной мышцы, частичное повреждение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча. Заключение из ГКБ им. Боткина не предоставлено.

При осмотрах ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ вновь не представлено заключение из ГКБ им. Боткина.

При осмотре от ДД.ММ.ГГГГ указано, что по результатам консультации в ГКБ им. Боткина пациентке рекомендовано оперативное лечение.

Согласно записям в медицинской документации, все необходимые направления ФИО1 выдавались своевременно при возникших показаниях.

Направление на консультацию в ГКБ им. ФИО5 и на МРТ выдано своевременно в связи с сохраняющимися жалобами пациентки после месяца амбулаторного лечения с целью верификации диагноза. Проведение этого метода исследования в день обращения было нецелесообразным. МРТ выполнено ДД.ММ.ГГГГ, спустя 10 дней после выдачи направления, ДД.ММ.ГГГГ результаты предоставлены лечащему врачу.

Направление на консультацию выдано также своевременно, но предоставлено спустя 1, 5 месяца, ДД.ММ.ГГГГ.

Иные назначения и обследования в ГП N ДЗМ выполнялись систематически и своевременно.

Операция, выполненная ФИО1 в ГБУЗ "адрес" "ГКБ им. ФИО5 ДЗМ" ДД.ММ.ГГГГ носила плановый характер. При подобных травмах показаний для экстренного оперативного вмешательства не имеется.

Нормативных документов, регламентирующих сроки оперативного вмешательства при повреждениях связочного аппарата плечевого сустава, не имеется.

Несоблюдение ФИО1 прописанного лечебного режима (снятие иммобилизационной повязки, несвоевременная явка на консультацию в ГБУЗ "адрес" "ГКБ им. ФИО5 ДЗМ" могло явиться причиной, способствующей ухудшению ее здоровья, удлинению сроков репарации тканей и формированию соединительнотканного рубца.

Также отмечено, что у ФИО1 имелись дистрофические изменения в правом плечевом суставе, которые могли явиться предпосылкой для формирования травмы и причиной длительного восстановительного периода.

Как уже указывалось при ответе на вопрос N, отек мягких тканей, который развился в указанный период, затруднял постановку диагноза.

Все упомянутые диагнозы относятся к клиническим диагнозам.

Диагноз на амбулаторном этапе устанавливается при первичном обращении (предварительный клинический диагноз) и в дальнейшем уточняется с учетом результатов проведенных исследований, клинической картины и динамики пациента.

Гипердиагностику диагноза "перелом акромиального конца ключицы" нельзя расценить как дефект оказания медицинской помощи по вышеизложенным объективным причинам; прямой причинно-следственной связи между гипердиагностикой травмы и наступившими у ФИО1 "неблагоприятными последствиями" не имеется.

Ограничения подвижности правой верхней конечности у ФИО1 являются результатом травмы и выраженных дистрофических изменений в суставе.

Оценив изложенное заключение экспертизы как надлежащее доказательство, суд апелляционной инстанции, отменяя решение районного суда и отказывая ФИО1 в иске, исходил из того, что материалы дела не содержат доказательств, подтверждающих, что ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" оказало ФИО1 некачественную медицинскую помощь, в виде организации медицинской помощи, диагностики, лечения, и назначенное лечение привело к ухудшению состояния здоровья истца, и повлекло необходимость проведения ей дополнительных медицинских манипуляций.

Доводы ФИО1 относительного того, что верный диагноз ответчиком не установлен, направление на МРТ при первичном обращении ей не выдано, не назначено оперативное лечение, судебная коллегия отклоняет как несостоятельные, поскольку данные доводы опровергаются заключением повторной комплексной судебной медицинской экспертизы АНО "Центр медико-криминалистических исследований", вводам которой у судебной коллегии не имеется оснований не доверять.

С состоявшимся апелляционным определением судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции согласиться не может, исходя из следующего.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (пункт 1).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2).

Нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

По общему правилу, необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Противоправное поведение медицинских работников может выражаться как в действиях, так и в их бездействии. Действия являются противоправными в случае, если медицинские услуги осуществляются с отступлением от предусмотренных нормативно-правовыми актами условий.

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (часть 2 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О судебном решении").

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона.

При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможность оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Данные требования процессуального закона судом апелляционной инстанции соблюдены не были.

Как ранее указывалось кассационным судом при вынесении определений от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, обязанность доказать надлежащее качество оказания медицинской помощи должна быть возложена на ответчика, соответственно, обоснование выводов утверждением о том, что истец не представила доказательств некачественного оказания ей медицинской помощи, свидетельствует о неправильном распределении судом апелляционной инстанции обязанностей по доказыванию между сторонами.

Выводы экспертов о том, что отек мягких тканей не позволил бы установить точный диагноз при применении иных методов обследования (УЗИ, МРТ) соответственно, оснований для иных манипуляций не имелось бы, что у ФИО1 имелись дистрофические изменения в правом плечевом суставе, которые могли явиться предпосылкой для формирования травмы и причиной длительного восстановительного периода, несоблюдение ФИО1 прописанного лечебного режима (снятие иммобилизационной повязки, несвоевременная явка на консультацию в ГБУЗ "адрес" "ГКБ им. ФИО5 ДЗМ") могло явиться причиной, способствующей ухудшению ее здоровья, удлинению сроков репарации тканей и формированию соединительнотканного рубца, носят предположительный характер, и должны были быть оценены судом с учетом правильного распределения обязанности по доказыванию между сторонами.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Диагностика - это комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу пункта 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со словарем медицинских терминов, гипердиагностика - это ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни или её осложнений, которые на самом деле отсутствуют либо выражены слабее, чем указано в заключении.

Для правильного разрешения спора, наряду с иным, имеет значение вопрос о том, мог ли быть поставлен верный диагноз (без допущенной гипердиагностики) на основании проведенного истцу при обращении рентгенографического исследования. Однако, как следует из последнего экспертного заключения, в связи с непредставлением первичного рентген снимка комиссии экспертов, установить рентгенологическую картину на момент обращения ФИО1 за медицинской помощью, а также возможные артефакты и особенности анатомического строения, явившиеся причиной гипердиагностики перелома акромиального конца ключицы, не представляется возможным.

Из заключения следует, что эксперты запрашивали у суда первичный рентген снимок, однако он представлен не был. При этом материалы дела не содержат ни запроса экспертов, ни сведений о причинах его непредставления. Истец утверждает, что рентген показывал как целостность костей, так и отсутствие остеопороза.

Вывод о том, что врачебная тактика в отношении ФИО1, соответствовала имевшейся у ФИО1 клинической картине, установленному диагнозу и тяжести состояния, имеет значение для подтверждения надлежащего качества оказанной медицинской помощи лишь при условии того, что диагноз пациенту установлен правильный. Как отмечено экспертами, медицинские стандарты лечения перелома и повреждения связочного аппарата плечевого сустава регламентированы разными нормативно-правовыми актами.

Судом апелляционной инстанции при повторном после отмены судебного акта кассационным определением от ДД.ММ.ГГГГ рассмотрении дела не было устранено нарушение в исследовании доказательств, а именно, не были непосредственно изучены и оценены медицинские документы, представленные в дело.

Между тем, заслуживают внимания и проверки доводы истца о том, что в записях приемов в медицинской карте пациентки указано, что ДД.ММ.ГГГГ (первичный прием) отек был незначительный, а на втором приеме ДД.ММ.ГГГГ отек регрессировал, в то время как нецелесообразность МРТ обосновывается наличием отека и предположительной невозможностью установить достоверную картину полученных повреждений.

Также не проверено утверждение истца о том, что вторая часть диагноза (о повреждении связочного аппарата) была приписана в карту позже, что, со слов истца, подтверждается имеющимися в материалах дела выписками из медицинских карт. Кассационным судом в определении от ДД.ММ.ГГГГ отмечено, что согласно выводам повторной экспертизы, диагноз "Повреждение связочного аппарата правого плечевого сустава" был установлен ответчиком своевременно в день обращения за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ. Вместе с тем, согласно исследовательской части данной экспертизы по данным медицинской карты истца ДД.ММ.ГГГГ по результатам рентгенографии дано только заключение: "Перелом акромиального конца ключицы".

Судом не установлено, входит ли проведение МРТ в стандарт оказания медицинской помощи в отношении правильного диагноза истца.

Как уже указывалось кассационным судом в определении от ДД.ММ.ГГГГ, юридическая квалификация правоотношений, установление нормы права, подлежащей применению, относится к полномочиям суда, однако суд апелляционной инстанции не дал оценки правомерности поведения ответчика с учетом анализа предусмотренного законом порядка оказания соответствующей медицинской помощи, в том числе, были ли предприняты сотрудниками ГБУЗ "адрес" "Городская поликлиника N Департамента здравоохранения "адрес"" все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования ФИО1, проведения в отношении ее лечебных мероприятий, имелась ли у медицинского учреждения возможность оказать истцу такую медицинскую помощь в полном объеме.

Без установления перечисленных обстоятельств, имеющих юридическое значение для разрешения спора, вывод об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью истца, с учетом отмеченного при проведении операции процесса рубцового перерождения сухожилия, рубцового процесса при ревизии субакромиального пространства, нельзя признать законным и обоснованным. В случае подтверждения несвоевременности установления истцу правильного диагноза, суду необходимо дать суждение, повлияло ли данное обстоятельство на ход операции, проведенной ФИО1, период ее реабилитации, тяжесть состояния.

Согласно части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного Кодекса. Повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию.

Названные выше требования закона судом апелляционной инстанции при рассмотрении настоящего дела выполнены не были.

Допущенные нарушения являются существенными и они не могут быть устранены иначе, чем путем отмены апелляционного определения и нового рассмотрения дела.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права, установленными по делу обстоятельствами и с соблюдением требований процессуального закона.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции - Московский городской суд.

Председательствующий

Судьи