Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 15 января 2024 г. по делу N 8Г-26873/2023[88-1054/2024-(88-26915/2023)]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего судьи Сенчуковой Е.В.

судей Замарацкой Е.К, Шлопак С.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу ФИО1 на решение Московского районного суда города Калининграда от 17 мая 2023 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 6 сентября 2023 г. по делу N2-9/2023 по иску ФИО1 к ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" и ГБУЗ "Региональный центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф Калининградской области" о компенсации морального вреда, заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Шлопак С.А, выслушав объяснения представителя ГБУЗ "Региональный центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф Калининградской области" ФИО6, действующего по доверенности от 31 июля 2023 г, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Мазиной О.Н, полагавшей апелляционное определение подлежащим отмене, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" и ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" (после реорганизации - ГБУЗ "Региональный центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф "адрес"") о взыскании компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб. с каждого, расходов по уплате государственной пошлины в размере 300 руб.

Решением Московского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ, исковые требования ФИО1 оставлены без удовлетворения.

В кассационной жалобе ставится вопрос об отмене судебных постановлений, как принятых с нарушением норм материального и процессуального права, выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Истец, представители ответчика ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" и третьих лиц в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены, сведений о причинах неявки не сообщили.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия находит жалобу подлежащей удовлетворению.

Согласно части первой статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для отмены или изменения судебных постановлений, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильных судебных постановлений (часть ФИО3 статьи 379.7 ГПК РФ).

Указанные нарушения допущены судом апелляционной инстанции.

Судом установлено, ФИО1 является дочерью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ рождения, умершего ДД.ММ.ГГГГ

Из содержания искового заявления ФИО1 следует, что основанием её обращения в суд с требованием о компенсации причиненного ей морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания ответчиками медицинской помощи) её отцу ФИО2, приведшие, по мнению истца, к его смерти. Так, 13 и ДД.ММ.ГГГГ вызванные ФИО2 бригады скорой медицинской помощи не установили необходимости его госпитализации. ДД.ММ.ГГГГ врач-терапевт ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", вызванная в связи с ухудшением состояния отца, жалобами на боли в животе, появлением черного стула, осмотр провела поверхностно, направление на госпитализацию на выдала. Записи в медицинской карте не отображают объективное состояние пациента, не указаны симптомы. Только ДД.ММ.ГГГГ её отца бригадой скорой медицинской помощи госпитализировали в ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", однако утром ДД.ММ.ГГГГ он умер.

Также истец указывает, что поставленный отцу в лечебном учреждении клинический диагноз не соответствует патологоанатомическому диагнозу.

Как следует из материалов дела, в том числе медицинских карт ФИО2, 13 и ДД.ММ.ГГГГг. вызывалась вызвана бригада скорой медицинской помощи, в карте в том числе указано, что от госпитализации в стационар дочь (истец) отказалась ехать, Результат оказания мед. помощи: улучшение.

Из медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях N19/2356 ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", имеются данные о следующих обращениях ФИО2, в том числе:

- ДД.ММ.ГГГГ осуществлен вызов врача на дом: "Жалобы при обращении: Больной не встает с постели из-за выраженной астенизации, отказывается от еды, не контролирует функции тазовых органов, не узнает родственников. Анамнез: Ухудшение около месяца. Объективный статус: Выраженное старческое одряхление организма, питание понижено до кахексии. Самостоятельно встать с постели не может. Кожные покровы бледные, сухие. Температура тела 36.6. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью легких легочный звук. Тоны сердца: приглушенные, акцент II тона на аорте, АД сидя 140/80 мм рт. "адрес" 70 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, напряжен. Язык обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышечная защита не определяется. Печень не пальпируется. В памперсе. Назначения: Постоянный посторонний уход. Диагноз: 167.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная (выраженные когнитивные изменения)".

Из карт вызова СМП N236 от 17 марта 2020г. следует, что СМП вызывалась дважды, поводом для вызова явились в том числе "боли в животе, черный стул, /б живот". Результат оказания мед.помощи: улучшение.

Из медицинской карты стационарного больного N4-4723 ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница" следует, что ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ поступил экстренно в 12:50 час. (около 4 ч. после начала заболевания), доставлен с диагнозом "ЖКК [желудочно-кишечное кровотечение], гиповолемический шок", в 14:15 час. связи тяжестью состояния госпитализирован в ОРИТ.

Смерть ФИО2, констатирована ДД.ММ.ГГГГг. в 07.45 час.

Из посмертного эпикриза: диагноз клинический заключительный: основной: Эрозивный эзофагит. Осложнения: Состоявшееся кровотечение. Полиорганная недостаточность.

Из протокола (карты) патологоанатомического исследования N174 от 19 марта 2020 г.: ГБУЗ КО ЦГКБ Диагноз при поступлении: К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: Эрозивный эзофагит. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): Код: К-22.1; ОСН: Эрозивный эзофагит. ОСН: Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Полиорганная недостаточность. СОП: Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): К-55 К-3 ОСН: Острая сосудистая недостаточность кишечника, острый мезентериальный тромбоз с полисегментарным поражением тонкой и толстой кишок. ОСН: Сегментарный некроз тонкого и толстого кишечника. Серозный перитонит. Эндотоксикоз, полиорганная недостаточность. СОП: Эрозивный эзофагит. Язвенная болезнь ДПК. Два хронических, не осложненных язвенных дефекта слизистой, один из которых с пенетрацией в головку поджелудочной железы. ИБС, гипертрофия сердца, заместительный и кардиосклероз, стенозирующий коронаросклероз.

Согласно медицинскому свидетельству о смерти ФИО2 N от ДД.ММ.ГГГГг. причина смерти: а) Острая или подострая печеночная недостаточность; б) Острые сосудистые болезни кишечника; в) Язва двенадцатиперстной кишки хроническая без кровотечения или прободения.

Согласно заключениям экспертизы качества медицинской помощи N390440/ЭКМП/10353 и N390440/ЭКМП/10489 от 20 декабря 2021г, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: на стационарном этапе - нет обоснования диагноза (код 3.11) (расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов); на амбулаторном этапе (16.03.2021) не назначена консультация врача невролога для решения вопроса о назначении ноотропных препаратов, не рекомендовано оказание паллиативной медицинской помощи.

Учитывая, что установление юридически значимых обстоятельств (наличие или отсутствие недостатков оказания медицинской помощи ФИО2 и наличие причинно-следственной связи этих недостатков как с развитием и течением болезни, так и смерти пациента) требует специальных познаний, судом первой инстанции назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Из заключения комиссии экспертов ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова" N 44 от 15 февраля 2023 г. следует, что причиной смерти ФИО2 явилось острое нарушение мезентериального кровообращения (далее ОНМезК); синонимы - мезентериальный тромбоз, тромбоз мезентериальных сосудов, острая мезентериальная ишемия) с некрозом стенки тонкого и толстого отделов кишечника, кишечным кровотечением, обильной кровопотерей, гиповолемическим шоком, сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемией внутренних органов с развитием острой почечной и печеночной недостаточности. Смерть ФИО2 наступила в стационаре, через 19 часов после госпитализации с окончательным диагнозом "Основной": Эрозивный эзофагит. Осложнения: Состоявшееся кровотечение. Полиорганная недостаточность".

Морфологические признаки острого нарушения мезентериального кровообращения у ФИО2 - тромбы в сосудах брыжейки с некрозами стенки кишечника - были диагностированы только при патологоанатомическом исследовании после наступления смерти пациента. Осложнения, явившиеся непосредственной причиной смерти ФИО2 - кровотечение из ЖКТ, полиорганная (сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность) были диагностированы у пациента прижизненно.

Экспертами указано, что статус ФИО2, описанный при осмотре терапевтом ДД.ММ.ГГГГ, не содержит каких-либо сведений (описание жалоб, объективного статуса), которые позволяют заподозрить развитие у пациента острого патологического процесса в органах пищеварительной системы.

Выставленный ФИО2 на амбулаторном этапе диагноз "Цереброваскулярная болезнь неуточненная (выраженные когнитивные изменения) с учетом сохранения однотипных жалоб в течение длительного периода времени (2017-2019 г.) при отсутствии острых ухудшений или резко нарастающей отрицательной динамики, является обоснованным. Данное заболевание, при отсутствии острой декомпенсации, вне угрозы для состояния пациента (неадекватное поведение, создающего опасность для пациента либо окружающих) не требует экстренной госпитализации.

При осмотре ДД.ММ.ГГГГ имели место затрудненный контакт с больным, невозможность более четко интерпретировать им свои жалобы и ощущения, возможно, отсутствие полных сведений об анамнезе имеющихся заболеваний от пациента и его родственников. Также в связи с возрастом пациента и выраженной астенизацией (ослаблением) могли отсутствовать характерные признаки острого и (или) хронического поражения органов пищеварения (боль, диспептические явления, нарушение стула, болезненный живот, напряжение мышц живота при пальпации, повышение температуры тела).

Эти факторы могли препятствовать оценке состояния здоровья пациента как требующего экспертной госпитализации.

Вызов СМП к ФИО2 с жалобами на "черный стул" поступил ДД.ММ.ГГГГ в 10:36. Смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 07:45, через 21 час после обращения за медицинской помощью.

Патологический процесс - острый массивный тромбоз сосудов кишечника начался не позднее, приблизительно, 02 часов ДД.ММ.ГГГГ.

Начало данного заболевания не исключается как в период единичных часов до вызова СМП, так и ранее, в форме скрытого (латентного) течения. То есть на момент осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ клинические проявления острого нарушения мезентериального кровообращения могли отсутствовать. В таком случае описание его соматического статуса ДД.ММ.ГГГГ не противоречит состоянию пациента.

В то же время по результатам осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ, с учетом предшествующего анамнеза, было целесообразно назначение обследования в отношении состояния органов пищеварения (желудочно- кишечного тракта ЖКТ) и возможных причин ухудшения состояния пациента (в т.ч. наличие анемии и ее причины).

Таким образом, в качестве недостатков при амбулаторном осмотре ФИО2 можно отметить неполноту описания жалоб и анамнеза состояния пациента, отсутствие сведений о дальнейшей тактике ведения пациента.

Однако экспертами отмечено, что, учитывая возможное развитие острого нарушения мезентериального кровообращения у ФИО2 после амбулаторного осмотра 16.03.2020г, не исключается отсутствие каких-либо симптомов и жалоб (в том числе изменения цвета стула, болей в животе) на момент этого осмотра, что исключало необходимость экстренной госпитализации. В таком случае врачом амбулаторного звена целесообразно назначение плановой госпитализации с целью обследования и мероприятий общего ухода за пациентом.

Острое кишечное кровотечение (проявившееся появлением жидкого черного стула и обусловившее развитие шока - повода к вызову СМП ДД.ММ.ГГГГ) могло быть первым (манифестирующим) симптомом катастрофы в брюшной полости.

То есть нельзя достоверно прогнозировать, что даже в случае госпитализации ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ было возможным диагностировать у него кровотечение из ЖКТ до утра ДД.ММ.ГГГГ. При отсутствии объективного подтверждения симптоматики острого поражения органов пищеварительного тракта или иного состояния, требовавшего экспертной госпитализации, указанные выше недостатки, допущенные при амбулаторном осмотре ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ, не находятся в связи с ухудшением состояния его здоровья и его смертью.

Комиссия экспертов отметила, что лечение в стационаре не соответствовало заболеванию, послужившему причиной желудочно- кишечного кровотечения - острое нарушение мезентериального кровообращения. Вместе с тем, указано, что у ФИО2 тромбоз мезентериальных сосудов имел нетипичное малосимптомное течение: отсутствовали жалобы на острую боль в животе, рвота, перитонеальная симптоматика, а также нарушения ритма сердца (как фактор риска тромбоэмболических осложнений). Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов в хирургической практике представляет значительные трудности ввиду относительной редкости патологии (0, 09-2%), отсутствия патогномоничных клинических симптомов, лабораторных изменений и достоверно информативных рутинных (общедоступных) инструментальных обследований.

Диагноз "Эрозивный эзофагит" был выставлен обоснованно - на основании результатов эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС). Признаком кровотечения из ЖКТ являлся черный стул в сочетании с явлениями выраженной анемии (по лабораторным данным).

У ФИО2 как на догоспитальном этапе, так и в стационаре отсутствовали характерные для мезентериального тромбоза жалобы и симптомы: острая боль в животе рвота, перитонеальная симптоматика, а также фактор риска тромбоэмболических осложнений - нарушения ритма сердца (по данным физикального обследования и ЭКГ).

С учетом этого при имевших место особенностях течения заболевания у ФИО2, а также при наличии оснований для диагноза "желудочно-кишечное кровотечение" диагностика мезентериального тромбоза у пациента представляла значительные трудности.

При этом экспертами установлено, что тактика и объем обследования на госпитальном этапе соответствовали выставленным при поступлении пациента ФИО2 стационар диагнозам "желудочно-кишечное кровотечение, язва желудка, ДПК (?)".

ФГДС при ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2-х часов от поступления в стационар. Противопоказанием для проведения лечебнодиагностической ФГДС может быть лишь терминальное состояние больного.

ФИО2 из необходимого комплекса обследования назначено, но не выполнено УЗИ органов брюшной полости, а также имело место позднее (более чем через 2 часа после поступления) выполнение ФГДС, что связано, по мнению экспертов, с крайне тяжелым состоянием пациента.

В то же время ФИО2 был введен препарат Омез в дозе 40 мг, что соответствует рекомендациям при задержке выполнения ФГДС. Отмечено, что крайне тяжелое состояние пациента, обусловленное полиорганнной недостаточностью (сердечно-сосудистой, печеночной, почечной) требовало в первую очередь стабилизации состояния пациента (коррекции гемодинамики).

При описанной клинико-лабораторной картине тяжелых расстройств витальных функций отсроченное выполнение ЭФГДС и невыполнение назначенного УЗИ органов брюшной полости экспертная комиссия не расценивает как недостатки оказания медицинской помощи.

Проводившееся ФИО2 в стационаре лечение по своему составу, объему, срокам назначения соответствовало диагнозу, выставленному при поступлении - "Желудочно-кишечное кровотечение. Язвенная болезнь? Язва желудка, ДПК?, впоследствии скорректированному - "Эрозивный эзофагит. Состоявшееся кровотечение. Полиорганная недостаточность".

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий, проведенных ФИО2 с учетом его состояния с 17 по ДД.ММ.ГГГГ (нахождение на стационаре ЦГКБ), соответствовал действующим в отношении диагностированной при жизни патологии нормативным документам в сфере здравоохранения.

Отвечая на вопросы, касающиеся возможности благоприятного исходя для пациента, комиссией экспертов отмечено, что у ФИО2 невозможно достоверно установить сроки начала заболевания и, следовательно, определить ориентировочное соотношение вероятности благоприятного и неблагоприятного исходов в любой из дней обращений за медицинской помощью и в период лечения в стационаре.

Возникновение подозрения на ОНМезК на любом из этапов оказания медицинской помощи ФИО2 позволяло выполнить соответствующие диагностические и лечебные мероприятия, что могло способствовать благоприятному исходу заболевания, но вероятность сохранения жизни и здоровья у такого пациента, как правило, ниже вероятности неблагоприятного исхода. Эксперты пришли к выводу, о том, что нельзя достоверно установить, возможно ли было избежать летального исхода в рассматриваемом случае даже при соблюдении соответствующих методов и тактики лечения, своевременности оказания медицинской помощи.

Что касается возможности благоприятного исхода в случае отсутствия расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, то эксперты отметили, что заболевание, послужившее причиной смерти ФИО2, не было распознано при жизни пациента, что не позволило выполнить соответствующие лечебные мероприятия. Причиной ошибочной диагностики источника кровотечения из пищеварительного тракта явились особенности течения заболевания у данного пациента. Однако острое нарушение мезентериального кровообращения даже в современной хирургической практике относится к заболеваниям с сомнительным в плане сохранения жизни и здоровья прогнозом. Анализ показал, что возраст пациентов от 75 до 90 лет, наличие сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни, выполнение обширно резекции кишечника, резекции тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией, комбинированные оперативные вмешательства, изолированные резекции тонкой кишки, выполнение изолированной тромбоэмболэктомией, тромбоз ВБА, выполнение релапартомии в сроки от 12 до 24 часов, тотальный некроз тонкой и толстой кишки, нагноение послеоперационной раны, прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде и срок от момента поступления в стационар до операции более 12 часов являются независимыми предикторами летальности у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Возникновение подозрения на ОНМезК на любом этапе оказания медицинской помощи ФИО2 позволяло выполнить соответствующие диагностические и лечебные мероприятия, что могло способствовать благоприятному исходу заболевания, но вероятность сохранения жизни и здоровья такого пациента, как правило, ниже вероятности неблагоприятного исхода. В целом указанные в заключении экспертов недостатки как на амбулаторном, так и стационарном этапах оказания медицинской помощи ФИО2 не противоречат данным экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной страховой компанией.

Разрешая заявленные исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статьями 38, 41 Конституции Российской Федерации, статей 2, 4, 19, 37, 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 150, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), разъяснениями, содержащимися в постановлениях Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", от ДД.ММ.ГГГГ N "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" (далее - постановление Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N), оценив представленные доказательства по правилам статей 56, 67 ГПК РФ, в том числе заключение судебно-медицинской экспертизы, исходил из того, что нарушений при оказании ответчиками медицинской помощи (дефектов оказания медицинской помощи), которые явились бы причиной ухудшения состояния ФИО2 и его смерти, не допущено, из материалов дела не усматривается причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями (смерть отца истца), напротив, ответчиками доказано отсутствие их вины в причинении истцу морального вреда нет, довод стороны истца о несвоевременной и некачественной медицинской помощи отцу истца не подтверждён, в связи с чем законных оснований для взыскания в её пользу компенсации морального вреда не имеется.

Суд апелляционной инстанции с выводами суда первой инстанции согласился, отклонив доводы ФИО1 о том, что о наличии у пациента "черного стула" она сообщила врачу-терапевту ДД.ММ.ГГГГ, однако эти данные не внесены в медицинскую документацию, поскольку какими-либо объективными доказательствами не подвержены.

Также отклонены доводы истца о том, что недостатки лечения на стационарном и амбулаторном этапах послужили причиной смерти ФИО2, поскольку исходя из выводов экспертного заключения указанные недостатки как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения не находятся в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО2 и его смертью. Невозможность установления правильного диагноза связано не с нарушением порядка, стандарта медицинской помощи и клинических рекомендаций при проведении комплекса диагностических и лечебных мероприятий ФИО2, а с особенностями протекания заболевания у пациента, отсутствием характерных симптомов и жалоб и объективными трудностями диагностики такого заболевания в целом.

При этом выявленные недостатки на течение заболевания, ухудшение состояния здоровья ФИО2 не повлияли, причиной смерти, то есть, наступлением неблагоприятного исхода, не являются, поэтому не свидетельствуют о наличии вины лечебных учреждений в причинении его дочери морального вреда. При таком положении, суд апелляционной инстанции согласился с выводом суда первой инстанции о том, что ответчики доказали отсутствие своей вины в причинении истцу морального вреда.

Судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции, проверяя законность решения суда первой инстанции, полагает заслуживающими внимания доводы кассационной жалобы, а апелляционное определение - подлежащим отмене по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Пунктом 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 предусмотрено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу положений пункта 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ.

Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Суды двух инстанций правильно исходили из того, что, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом, на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности, отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Довод кассационной жалобы о том, что судом не разрешено ходатайство об истребовании выписки из журнала вызова врача на дом за 16.03.2020, несостоятелен, поскольку в материалах дела имеется указанная выписка (т.1 л.д. 171).

Вместе с тем, суд при разрешении спора не принял во внимание наличие противоречий между выводами заключения судебно-медицинской экспертизы и иными имеющимися в материалах дела доказательствами.

В силу части 3 статьи 86 ГПК РФ заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса.

Учитывая установленные фактические обстоятельства по делу, пояснения истца, при разрешении спора юридически значимым обстоятельством будет также наличие или отсутствие медицинских показаний для госпитализации отца истца, начиная с 13.03.2020.

Так, согласно описательной части экспертного заключения, согласно медицинской карте амбулаторного больного, с учетом ранее выставленных диагнозов, в том числе "Цереброваскулярная болезнь неуточненная (выраженные когнитивные изменения), данное заболевание при отсутствии острой декомпенсации, вне угрозы для состояния пациента (неадекватное поведение, создающего опасность для пациента либо окружающих) не требует экстренной госпитализации.

При осмотре ДД.ММ.ГГГГ в связи с возрастом пациента и выраженной астенизацией (ослаблением) могли отсутствовать характерные признаки острого и (или) хронического поражения органов пищеварения, имели место затрудненный контакт с больным, невозможность более четко интерпретировать им свои жалобы и ощущения. Эти факторы могли препятствовать оценке состояния здоровья пациента как требующего экспертной госпитализации. То есть на момент осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ клинические проявления острого нарушения мезентериального кровообращения могли отсутствовать.

Однако эксперты отмечают, по результатам осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ, с учетом предшествующего анамнеза, было целесообразно назначение обследования в отношении состояния органов пищеварения (желудочно-кишечного тракта ЖКТ) и возможных причин ухудшения состояния пациента (в т.ч. наличие анемии и ее причины).

Также установлена неполнота описания жалоб и анамнеза состояния пациента, отсутствие сведений о дальнейшей тактике ведения пациента.

Острое кишечное кровотечение (проявившееся появлением жидкого черного стула и обусловившее развитие шока - повода к вызову СМП ДД.ММ.ГГГГ) могло быть первым (манифестирующим) симптомом катастрофы в брюшной полости.

Следует отметить, что вызов врача на дом ДД.ММ.ГГГГ осуществлён с такими жалобами как отказ от еды, отсутствие контроля функции тазовых органов, не узнает родственников (т.2 л.д. 26), больной не встает с постели из-за выраженной астенизации (карта амбулаторного больного).

Врач-терапевт ФИО8, осуществившая осмотр ФИО2 на дому ДД.ММ.ГГГГ, допрошенная судом в качестве свидетеля, показала, что ей было известно о "черном стуле" пациента, но она это связала с применением им препаратов железа, в связи с чем вывод суда первой инстанции о том, что является недоказанной ссылка истца на указание врачу-терапевту ДД.ММ.ГГГГ жалоб не "черный стул" у отца, противоречит материалам дела.

Экспертами в заключении отмечено, что, учитывая возможное развитие острого нарушения мезентериального кровообращения у ФИО2 после амбулаторного осмотра ДД.ММ.ГГГГ, не исключается отсутствие каких-либо симптомов и жалоб (в том числе изменения цвета стула, болей в животе) на момент этого осмотра, что исключало необходимость экстренной госпитализации. В таком случае врачом амбулаторного звена целесообразно назначение плановой госпитализации с целью обследования и мероприятий общего ухода за пациентом.

Согласно заключению, лечение в стационаре не соответствовало заболеванию, послужившему причиной желудочно-кишечного кровотечения - острое нарушение мезентериального кровообращения, назначено, но не выполнено УЗИ органов брюшной полости.

Комиссия экспертов пришла к выводу, что при отсутствии объективного подтверждения симптоматики острого поражения органов пищеварительного тракта или иного состояния, требовавшего экспертной госпитализации, указанные выше недостатки, допущенные при амбулаторном осмотре ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ, не находятся в связи с ухудшением состояния его здоровья и его смертью.

Отмечено, что при отсутствии характерной симптоматики острого нарушения мезентериального кровообращения заподозрить развитие заболевания у ФИО2 на ранней стадии было маловероятно, невозможно достоверно установить сроки начала заболевания, однако отмечено, что возникновение подозрения на ОНМезК на любом этапе оказания медицинской помощи позволяло выполнить соответствующие диагностические и лечебные мероприятия, что могло способствовать благоприятному исходу заболевания, но вероятность сохранения жизни и здоровья такого пациента, как правило, ниже вероятности неблагоприятного исхода, нельзя достоверно установить, возможно ли было избежать летального исхода при соблюдении соответствующих методов и тактике лечения, своевременности оказания медицинской помощи.

При этом, эксперты указали, что имеются недостатки по ведению медицинской документации терапевтом, выразившиеся в неполном описании жалоб и анамнеза состояния пациента, однако при даче ответов ссылаются на эту же медицинскую документацию.

Комиссия экспертов пришла к выводу, что недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи работниками ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи" ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не выявлено, указав, что ДД.ММ.ГГГГ у бригад скорой помощи имелись достаточные основания для выставления диагноза "желудочно-кишечное кровотечение", поскольку все симптомы для такого диагноза кроме рвоты у пациента имелись. Наличие очевидных симптомов или подозрения на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного является показанием к экстренной госпитализации.

Вместе с тем, из карт вызова СМП N236 от 17 марта 2020г. следует, что СМП вызывалась дважды, поводом для вызова явились в том числе "боли в животе, черный стул, /б живот", однако с учетом фактических обстоятельств в заключении экспертов отсутствует мотивированный вывод, в связи с чем ими дан указанный ответ на поставленный вопрос (т.2 л.д. 36-37).

Несмотря на то, что экспертами сделан вывод об отсутствии причинно-следственной связи между оказанием ответчиками медицинской помощи ФИО2 и неблагоприятными последствиями (его смертью), суду при разрешении спора следовало учесть, что для возложения обязанности по компенсации морального вреда членам семьи гражданина в случае нарушения его прав в сфере охраны здоровья при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ (пункт 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N).

Суд апелляционной при проверке законности решения суда первой инстанции не устранил противоречия в указанных в решении выводах, не учел выявленные экспертами дефекты при оказании ответчиками медицинской помощи, соглашаясь с выводами суда об отсутствии в действиях (бездействии) ответчиков вины в причинении истцу нравственных страданий.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Таким образом, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 6 сентября 2023 г. подлежит отмене.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами права и установленными по делу обстоятельствами.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 6 сентября 2023 г. отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Председательствующий

Судьи