Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 22 января 2024 г. по делу N 8Г-27121/2023[88-842/2024-(88-26663/2023)]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Козловой Е.В, судей Курбатовой М.В, Смирновой О.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-89/2023 по иску Жураевой Елены Рахимжановны к СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр, Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга о выдаче рецептов на получение медицинских изделий, компенсации морального вреда по кассационным жалобам Жураевой Е.Р, Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 14 сентября 2023 г.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Смирновой О.В, объяснения Жураевой Е.Р, представителя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Николаевой А.А, действующей по доверенности от 29 декабря 2023 г, представителя СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр Пяттоевой И.А, действующей по доверенности от 9 января 2024 г, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Жураева Е.Р. обратилась в суд с иском к СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр, Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, просила возложить обязанности на СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр на регулярной основе оформлять рецепты для бесплатного обеспечения датчиками для системы флеш-мониторинга "FreeStyle Libre" на курс лечения не менее трёх месяцев из расчёта один сенсор на 14 дней до отмены терапии инсулином по медицинским показаниям; оформлять рецепты на регулярной основе для бесплатного обеспечения ланцетами для прокалывателя "Оnr Touch Delica" в соответствии с количеством тест-полосок 210 штук в месяц, 630 штук на 3 месяца, 2 520 штук в год; оформлять на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения шприц-ручками с шагом на 0, 5 единиц для введения инсулинов базального и короткого действий, взыскать компенсацию морального вреда в размере 25 000 руб.; возложить на Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга обязанность незамедлительного обеспечения рецептами, оформленными СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр; взыскать компенсацию морального вреда в размере 25 000 руб.

Решением Куйбышевского районного суда города Санкт-Петербурга от 23 января 2023 г. исковые требования Жураевой Е.Р. к СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр удовлетворены частично, на СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр возложены обязанности оформлять на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения датчиками для системы флеш-мониторинга "FreeStyle Libre" из расчёта одного сенсор на 14 дней (семь сенсоров на три месяца, 27 сенсоров в год) по медицинским показаниям до момента их отмены, рецепты для бесплатного обеспечения ланцетами для прокалывателя "Touch Delica" в соответствии с количеством тест-полосок, из расчёта семь измерений в сутки (210 штук в месяц, 630 штук на три месяца, 2 520 штук в год) до момента их отмены, с СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр в пользу Жураевой Е.Р. взыскана компенсация морального вреда в размере 5 000 руб, в удовлетворении исковых требований о возложении обязанности по оформлению на регулярной основе рецептов для бесплатного обеспечения шприц-ручками отказано, так же как в удовлетворении исковых требований к Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 14 сентября 2023 г. решение Куйбышевского районного суда города Санкт-Петербурга от 23 января 2023 г. в части возложения обязанности оформления на постоянной основе рецептов для бесплатного обеспечения датчиками для системы флеш-мониторинга "FreeStyle Libre" отменено, в отменённой части принято новое решение, которым в удовлетворении исковых требований отказано, решение суда первой инстанции в части возложения обязанности обеспечения ланцетами изменено, определено оформлять истцу на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения ланцетами для прокалывателя "Touch Delica" в соответствии с количеством тест-полосок по назначению лечащего врача до момента отмены. В остальной части решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Жураевой Е.Р. ставится вопрос об отмене апелляционного определения в части отказа в возложении обязанности оформления на постоянной основе рецептов для бесплатного обеспечения датчиками для системы флеш-мониторинга "FreeStyle Libre", в кассационной жалобе Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга - в части возложения обязанности обеспечения ланцетами.

Проверив материалы дела в пределах доводов жалоб, обсудив доводы кассационных жалоб, возражения на кассационную жалобу истца, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения судебного постановления, предусмотренных статьёй 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский процессуальный кодекс).

Судом при рассмотрении дела установлено, что Жураева Е.Р. с девяти лет страдает "данные изъяты", является инвалидом второй группы с детства, по медицинским показаниям ей показано "данные изъяты"

Согласно выписному эпикризу ФГБУ "Национальный исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2021 г, в период с 29 октября 2021 г. по 9 ноября 2021 г. Жураева Е.Р. проходила стационарное лечение в эндокринологическом отделении ввиду наличия "данные изъяты", при выписке рекомендовано, в том числе использование "данные изъяты"

27 октября 2021 г. Жураева Е.Р. обратилась в СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр с заявлением о проведении врачебной комиссии о назначении непрерывного мониторинга глюкозы, а именно флеш-мониторинга "FreeStyle Libre" глюкозы по жизненным показаниям.

Согласно выписке из протокола N 109 заседания врачебной комиссии СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр от 23 ноября 2021 г. Жураева Е.Р. включена в список пациентов, нуждающихся в обеспечении расходными материалами для системы непрерывного глюкозного мониторирования (флеш-мониторирования) как только они будут закуплены. Указано, что обращение в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга с ходатайством об индивидуальной закупке расходных материалов для Жураевой Е.Р. нецелесообразно, так как проблема не уникальная, а массовая и затрагивает сотни пациентов. Также указано, что в настоящее время системы непрерывного мониторирования не включены в Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, утверждённого распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р, но учитывая наличие у пациентки автономной нейропатии в виде нарушения распознания гипогликемии, оформлять льготные рецепты на тест-полоски из расчета семь раз в сутки.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования к СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр, суд первой инстанции, руководствуясь частью 2 статьи 19, частями 1, 15 статьи 37, частью 5 статьи 70, пунктом 2 части 3 статьи 80, статьёй 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г..N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в редакции на момент возникновения правоотношений, (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г..N 323-ФЗ), Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г..N 890, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и плановый период 2022-2023 гг, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г..N 2299, Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022-2023 гг, утверждённой Законом Санкт-Петербурга от 18 декабря 2020 г..N 630-134 (далее - Территориальная программа), Клиническими рекомендациями для лечения больных сахарным диабетом 1 типа у взрослых, утверждённые Минздравом России в 2019 году (далее - Клинические рекомендации), и Стандартами медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа, утверждённые приказом Минздрава России от 1 октября 2020 г..N 1053н, указал, что, несмотря на неустановление врачебной комиссией нуждаемости истца в применении "данные изъяты", учитывая тяжесть течения заболевания, "данные изъяты" принимая во внимание бесплатное предоставление пациенту необходимого медицинского изделия "данные изъяты"), что предполагает также обеспечение необходимыми одноразовыми материалами к нему (ланцетами), иное фактически лишает инвалида права на медицинскую

помощь, оказываемую без взимания платы, признал обоснованными требования истца.

Принимая во внимание, что действиями СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр, выразившимися в необеспечении в полном объёме расходыми материалами для системы непрерывного глюкозного мониторирования - датчиками для системы флеш-мониторинга "FreeStyle Libre" и медицинского изделия для измерения уровня глюкозы в крови - ланцетами, истцу причинены нравственные страдания, суд первой инстанции, с учётом длительности нарушения права, взыскал с ответчика компенсацию морального вреда в присужденном размере.

Учитывая, что применение шприц-ручки не входит в стандарт оказания медицинской помощи, заключения врачебной комиссии о назначении медицинского изделия истцу по жизненным показаниям или об отказе в его назначении не имеется, суд первой инстанции пришёл к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований в указанной части.

Не установив нарушений прав истца на организацию обеспечения вышеуказанными медицинскими изделиями на бесплатной основе, суд первой инстанции указал на необоснованность требований предъявленных требований к Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Не соглашаясь с решением суда первой инстанции в части возложения обязанности оформления на постоянной основе рецептов для бесплатного обеспечения датчиками для системы флеш-мониторинга "FreeStyle Libre" и отказывая в удовлетворении исковых требований, судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда указала, что медицинское изделие - датчик "FreeStyle Libre", предназначенный для измерения уровня глюкозы, ни в Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, утверждённых распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р, ни в Территориальную программу не включено.

Принимая во внимание, что использование указанного датчика не влияет на жизненные функции, является лишь способом измерения уровня глюкозы в крови, при том, что данные измерения истец производит самостоятельно с использованием тест-полосок, которые ей предоставляются бесплатно в полном объёме, установленном назначениями лечащего врача, суд апелляционной инстанции пришёл к выводу, что об отсутствии необходимости истца в обеспечении системой непрерывного глюкозного мониторирования системы "FreeStyle Libre" по жизненным показаниям, поскольку указанное решение врачебной комиссией в отношении Жураевой Е.Р. не принималось.

Изменяя решение суда первой инстанции в части возложения обязанности обеспечения ланцетами, суд апелляционной инстанции, в целях исполнимости решения суда, возложил обязанность на ответчика при оформлении рецептов руководствоваться не расчётом истца по количеству нуждаемости одноразовых расходных материалов, а исходя из количества тест-полосок по назначению лечащего врача до момента отмены использования медицинского изделия.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции полагает, что выводы, содержащиеся в обжалуемом судебном постановлении, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судом, вышеприведённым нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В стандарте специализированной медицинской помощи взрослым при тяжелой гипогликемии при сахарном диабете 1 типа (приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 г. N 1053н) в качестве медицинской услуги для диагностики заболевания, состояния предусмотрено, в том числе исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования.

В части 15 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ содержатся положения о том, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Из приведённых нормативных положений федерального законодательства и регионального законодательства Санкт-Петербурга в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья граждан являются, в том числе средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования.

К числу государственных гарантий в сфере охраны здоровья относится оказание, в том числе инвалидам, страдающим заболеванием "сахарный диабет" (социально значимым заболеванием), государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого входит обеспечение за счёт средств бюджета субъекта Российской Федерации (в данном случае за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга) лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в соответствии со стандартами медицинской помощи без взимания платы. Обеспечение названных лиц медицинскими изделиями, не входящими в соответствующий перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации по медицинским показаниям при наличии решения врачебной комиссии о назначении таким гражданам медицинских изделий. Если такому гражданину по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям рекомендовано использование определённого медицинского изделия (в настоящем деле - датчика "Freestyle Libre"), то предоставление ему этого медицинского изделия должно осуществляться бесплатно. В противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В настоящем деле суд апелляционной инстанции, приведённые нормативные положения к спорным отношениям, связанным с обеспечением истца, являющейся инвалидом по заболеванию "сахарный диабет" (социально значимое заболевание), медицинским изделием (системой непрерывного мониторирования глюкозы "Freestyle Libre"), применил правильно.

Судом апелляционной инстанции обоснованно указано, что датчики "Freestyle Libre" не включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р, и в Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утверждённый постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, в Территориальную программу.

Кроме того, датчик непрерывного мониторинга гликемии "Freestyle Libre" истцу по жизненным показаниям заключением врачебной комиссии СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр от 23 ноября 2021 г. не назначался (т.1 л.д.25), начиная с ноября 2022 г. истец обеспечивается указанным медицинским изделием из резерва систем непрерывного мониторинга гликемии, предназначенные для детей-инвалидов, что не оспаривалось лицами, участвующими в деле.

Доводы кассационной жалобы Жураевой Е.Р. о доказанности необходимости использования средства диагностики "FreeStyle Libre" по жизненным показаниям со ссылкой на выписной эпикриз ФГБУ "Национальный исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2021 г. и заключение врачебной комиссии СПб ГБУЗ "Городской консультативно-диагностический центр N 1" Диабетологический центр от 23 ноября 2021 г, в котором, по мнению заявителя, подтверждена нуждаемость в применении медицинского изделия фактически направлены на переоценку обстоятельств, установленных вступившим в законную силу судебным постановлением, и не могут служить основанием для его отмены, поскольку в силу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

Доводы кассационной жалобы Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга об отсутствии ланцетов для прокалывателя "Touch Delica" в региональных и федеральных программах гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не свидетельствует о незаконности апелляционного определения.

Согласно Клиническим рекомендациям для самоконтроля уровня глюкозы крови пациентами в домашних условиях рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии с помощью глюкометров всем пациентам с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения.

Согласно объяснениям истца в целях определения уровня глюкозы крови она бесплатно обеспечена глюкометром, в комплект которого входят одноразовые иглы (ланценты) для прокалывания кожи при анализе крови.

Возлагая на ответчика обязанность по оформлению рецептов по обеспечению ланцетами для пациента, имеющей заболевание сахарный диабет 1 типа, суд первой инстанции правомерно указал, что иной правовой подход фактически лишил бы истца права на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения кассационных жалоб и отмены вступившего в законную силу судебного акта.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 14 сентября 2023 г. оставить без изменения, кассационные жалобы Жураевой Елены Рахимжановны, Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга - без удовлетворения.

Председательствующий

судьи