Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 11 декабря 2023 г. по делу N 33-46008/2023

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего судьи Мызниковой Н.В., судей Заскалько О.В., Жолудовой Т.В., при помощнике судьи Филатовой Н.А., заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Жолудовой Т.В. гражданское дело по апелляционной жалобе Долгушева Л.В. на решение Таганского районного суда города Москвы от 24 июля 2023 года, которым постановлено:

в иске Долгушева Л.В. к ГБУЗ города Москвы "Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ г. Москвы" об оспаривании решения комиссии и медицинского консилиума, возложении обязанности провести реабилитацию на дому, - отказать;

УСТАНОВИЛА:

Долгушев Л.В. обратился с иском к ГБУЗ города Москвы "Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ г. Москвы", просил признать незаконными заочное решение комиссии от 31.08.2022 и решение медицинского консилиума от 24.01.2023, отменить их, обязать ответчика провести истцу реабилитацию на дому.

В обоснование заявленных требований указано, что истец обратился в ГБУЗ города Москвы "Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ г. Москвы" на предмет проведения реабилитации на дому для восстановления функции глотания и речи, однако решением от 31.08.2022 истцу отказано, хотя ответчик оказывает услуги по реабилитации путем посещения логопедом на дому, в центре имеется отделение помощи на дому. В январе 2023 года истец осмотрен специалистами ответчика (10.01.2023 - терапевтом, психиатром, неврологом, а 24.01.2023 - заведующей отделением Гасановой Е. М. и двумя логопедами). Решением консилиума истцу отказано в реабилитации, рекомендовано установить назогастральный зонд. Истец считает, что в действиях медицинской организации имелись нарушения, так как ответчик отказывает в выдаче документов в электронной форме, а заключение комиссии от 31.08.2022 и решение медицинского консилиума от 24.01.2023 являются незаконными.

В судебном заседании суда первой инстанции представитель истца исковые требования поддержал, представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований.

Суд постановилприведенное выше решение, об отмене которого просит истец Долгушев Л.В. по доводам апелляционной жалобы.

Представитель истца Долгушева Т.Л. в судебное заседание суда апелляционной инстанции явилась, доводы апелляционной жалобы поддержала.

Представитель ответчика ГБУЗ города Москвы "Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ г. Москвы" Галявиев Т.В. в судебное заседание суда апелляционной инстанции явился, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу истца - без удовлетворения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителя истца, представителя ответчика, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии предусмотренных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены или изменения решения суда, постановленного в соответствии с требованиями закона и фактическими обстоятельствами дела.

Согласно ч. 1 и ч. 2 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов (часть 2).

Порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 5).

Порядок организации медицинской реабилитации взрослых утвержден Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Пунктом 3 указанного Порядка предусмотрено, что медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (п. 6 Порядка).

При реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах МДРК под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации осуществляется:

оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики;

установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья "2" (далее - МКФ) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМР);

оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;

составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента (п. 9 Порядка).

Частью 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Судом при рассмотрении дела установлено и из материалов дела следует, что в августе 2022 года Долгушев Л.В. обратился в ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ" для решения вопроса о возможности проведения медицинской реабилитации. Представленные истцом Долгушевым Л.В. документы в заочном порядке, без вызова и осмотра пациента, изучены специалистами консультативно-диагностического отделения ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ" (врачами - неврологом, терапевтом, психиатром, а также логопедом) и переданы на рассмотрение Отборочной комиссии ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ".

По результатам рассмотрения документов Долгушева Л.В. на Отборочной комиссии ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ" 30 августа 2022 года принято оспариваемое решение о том, что Долгушеву Л.В. противопоказано лечение в центре ответчика. При принятии решения специалистами центра учтены имеющиеся у истца тяжёлая соматическая патология, отсутствие речевых расстройств, отсутствие мотивации и негативизм к восстановительному лечению, выраженный астенический синдром, выраженные когнитивные нарушения.

Далее, в январе 2023 года истец Долгушев Л.В. осмотрен на дому специалистами Отделения медицинской помощи на дому ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ". Результаты осмотров оформлены оспариваемым заключением консилиума от 24 января 2023 года, согласно которому у Долгушева Л.В. нейрогенная дисфагия грубо-средней степени выраженности; в связи с тяжелым соматическим состоянием и истощенностью пациента на данный момент не показана реабилитация в центре ответчика "Отделение медицинской помощи на дому"; при стабилизации и нормализации общего состояния пациента возможна повторная консультация для рассмотрения вопроса дальнейшей реабилитации; пациенту необходима установка назогастрального зонда и получение полноценного питания в условиях паллиативного отделения или реабилитационного центра.

Согласно Уставу ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ" учреждение создано для оказания медицинской помощи, выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных федеральными законами, законами города Москвы, нормативно-правовыми актами Правительства Москвы полномочий города Москвы в сфере здравоохранения, такими как: оказание комплексной мультидисциплинарной медицинской, медико-психологической, медико-педагогической, медико-социальной помощи лицам с поражением высших психических (когнитивных) функций при органических заболеваниях головного мозга, а также при нарушениях психического развития в детском возрасте; организация городской системы лечения и нейрореабилитации больных с расстройствами высших психических (когнитивных) функций; разработка и внедрение в практику научно обоснованных методов, технологий и программ лечения и нейрореабилитации пациентов с расстройствами высших психических (когнитивных) функций.

В соответствии с Положением о структурном подразделении "Отделение медицинской помощи на дому", утверждённым главным врачом ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ" 12 апреля 2019 года, основной задачей отделения является оказание междисциплинарной комплексной специализированной медицинской помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговых травм, и других заболеваний центральной нервной системы, прошедших курс лечения в стационарных отделениях центра, а также больным с тяжёлой сопутствующей патологией, которая препятствует проведению полного комплекса реабилитационных мероприятий в условиях стационарного отделения, в соответствии с утверждёнными стандартами с учётом реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Разрешая исковые требования, оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, в том числе, письменные материалы дела, показания допрошенных свидетелей Гасановой Е.М, Головиной Т.А, суд пришел к выводу о том, что оснований для признания незаконными заочного решения комиссии от 31.08.2022, решения медицинского консилиума от 24.01.2023, их отмены и обязании ответчика провести истцу реабилитацию на дому не имеется.

При этом суд учитывал, что, принимая оспариваемые решения, комиссия и консилиум исходили из того, что первоочередной проблемой Долгушева Л.В. являлись ухудшение функции глотания и истощение. Между тем, логопеды Отделения медицинской помощи на дому проводят занятия, направленные на повышение уровня речевого функционирования, который был нарушен вследствие органического поражения мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, нейроинфекция). Логопедическое сопровождение осуществляется только в отношении пациентов с афазией (то есть с частичной утратой речи). Устранение нарушений глотания (дисфагии) осуществляется в случае, если 1) дисфагия носит сопутствующий характер (то есть не является единственной и основной проблемой пациента), 2) реабилитационные мероприятия безопасны и потенциально эффективны. Учитывая значительную физическую ослабленность пациента Долгушева Л.В. (на момент принятия оспариваемых решений) до степени истощения, врачи пришли к выводу о том, что логопедические занятия для истца не будут эффективны, а кроме того, могут нести риск попадания жидкости в лёгкие (аспирация) и последующего развития пневмонии.

Принимая во внимание, что оспариваемые решения приняты в рамках компетенции, предоставленной врачебной комиссии и медицинскому консилиуму, соответствуют действующему правовому регулированию, выводы комиссии и консилиума в оспариваемых решения мотивированы, основаны на изучении медицинской документации истца и результатах его визуального осмотра специалистами, ничем не опровергнуты, суд правомерно пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований о признании незаконными заочного решения комиссии от 31.08.2022, решение медицинского консилиума от 24.01.2023, их отмене, обязании ответчика провести истцу реабилитацию на дому.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, их правовым обоснованием и считает, что решение суда принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению; имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), решение содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Доводы апелляционной жалобы истца о том, что иск подлежал рассмотрению по правилам КАС РФ, в то время как суд рассмотрел иск по правилам ГПК РФ, не являются основанием для отмены решения суда и признаются судебной коллегией несостоятельными, как основанные на неверном толковании норм процессуального права.

Согласно разъяснениям Верховного Суда РФ, изложенным в абз. 5 п. 1 Постановления Пленума от 27.09.2016 года N 36 "О некоторых вопросах применения судами Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации", по смыслу ч. 4 ст. 1 КАС РФ и ч. 1 ст. 22 ГПК РФ, а также с учетом того, что гражданские права и обязанности возникают, в частности, из актов государственных органов и органов местного самоуправления (ст. 8 ГК РФ), споры о признании таких актов недействительными (незаконными), если их исполнение привело к возникновению, изменению или прекращению гражданских прав и обязанностей, не подлежат рассмотрению в порядке, предусмотренном КАС РФ.

Доводы апелляционной жалобы о том, что у истца отсутствуют противопоказания к получению медицинской помощи у ответчика, являлись предметом проверки в суде первой инстанции и обосновано отклонены судом, поскольку, как следует из медицинских документов в отношении Долгушева Л.В, у него имеются заболевания (хроническая аневризма левого желудочка сердца, хроническая сердечная недостаточность сердца со сниженной (39%) фракцией выброса, лёгочная артериальная гипертензия), которые в соответствии с приказом ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ" от 29 июля 2022 года N 535 "О деятельности отборочной комиссии" являются противопоказаниями к госпитализации в ГБУЗ "ЦПРиН ДЗМ".

Доводы апелляционной жалобы относительно незаконности деятельности отборочной комиссии, по результатам которой было оформлено заключение комиссии от 30 августа 2022 года, незаконности заключения консилиума от 24.01.2023, незаконности проведения заочного консультирования, судебной коллегией также не принимаются во внимание, поскольку деятельность отборочной комиссии, а также вынесенного заключения от 30.08.2022 полностью соответствует требованиям приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2021 года N 502н "Об утверждении прядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", заключение комиссии содержит дату проведения заседания комиссии, список членов комиссии (в которую входят заместители главного врача, заведующие структурными подразделениями, врачи-специалисты (ведущие специалисты)), перечень обсуждаемых вопросов, решение комиссии и его обоснование. Ссылки на нормы частей 2, 3 ст. 48 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ относительно незаконности консилиума врачей от 24.01.2023 несостоятельны, поскольку заключение от 24.01.2023 не являлось консилиумом врачей по смыслу указанного законодательного акта, поскольку выносилось исключительно по медицинским документам истца, личного осмотра истца не производилось, ввиду того, что он в данное медицинское учреждение не был доставлен. Также проведение заочных консультаций по медицинским документам законом не запрещено.

Доводы жалобы о том, что суд не применил нормы материального права, подлежащие применению к спорным правоотношениям, неверно определилобстоятельства, имеющие значение для дела, не в полном объеме исследовал доказательства по делу, выражают несогласие с выводами суда первой инстанции, однако по существу их не опровергают, сводятся к субъективному толкованию норм права, изложению обстоятельств, являвшихся предметом подробного исследования и оценки суда первой инстанции и к выражению несогласия с оценкой представленных по делу доказательств, произведенной в полном соответствии с положениями статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, тогда как оснований для иной оценки имеющихся в материалах дела доказательств и иного применения норм материального и процессуального права суд апелляционной инстанции не усматривает.

С учетом вышеизложенного, судебная коллегия считает, что, разрешая спор, суд, руководствуясь нормами действующего законодательства, правильно определилюридически значимые обстоятельства; данные обстоятельства подтверждены материалами дела и исследованными доказательствами, которым дана надлежащая оценка в соответствии с требованиями ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации; выводы суда соответствуют установленным обстоятельствам. Доводы апелляционной жалобы не содержат правовых оснований, установленных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, к отмене судебного постановления.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328-329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Таганского районного суда города Москвы от 24 июля 2023 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Долгушева Л.В. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи: