Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 18 января 2024 г. по делу N 8Г-38224/2023[88-1167/2024-(88-42755/2023)]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Бетрозовой Н.В, судей Парасотченко М.А. и Мотиной И.И, с участием прокурора Капитан-Дубровской Е.Н, рассмотрев в открытом судебном заседании посредством видеоконференц-связи на базе Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым гражданское дело по иску Кустовой Н.В, Кустовой А.Ю. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко", Министерству здравоохранения Республики Крым, Совету Министров Республики Крым, о взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" на решение Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым от 30 марта 2023 года, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Крым от 3 августа 2023 года.

Заслушав доклад судьи Парасотченко М.А, выслушав объяснения представителя Кустовой Н.В, Кустовой А.Ю. - адвоката Усатенко Н.А, истцу Кустову Н.В, возражавших против доводов кассационной жалобы, заслушав заключение прокурора Капитан-Дубровской Е.Н, полагавшей, что обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Кустова Н.В. и Кустова А.Ю. обратились в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (далее по тексту ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко") о компенсации морального вреда.

Требования мотивированы тем, что Кустова Н.В. являлась супругой Кустова Ю.А, что подтверждается соответствующим свидетельством о регистрации брака. Кустова А.Ю. является родной дочерью Кустова Ю.А, что подтверждается соответствующим свидетельством о рождении. 23 ноября 2018 года Кустов Ю.А. поступил в урологическое отделение ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" с диагнозом мочекаменная болезнь для оперативного лечения. 10 декабря 2018 года Кустов Ю.А. выписан из урологического отделения ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко". 11 декабря 2018 года Кустов Ю.А. госпитализирован в ГБУЗ РК "Симферопольская Городская клиническая больница N 7", где ДД.ММ.ГГГГ наступила его смерть. Истцы, являясь близкими родственниками Кустова Ю.А, указывают на некачественно оказанную медицинскую помощь Кустову Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко", просили суд:

- взыскать с ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" в пользу Кустовой Н.В. компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей;

- взыскать с ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" в пользу Кустовой А.Ю. компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей;

- при недостаточности денежных средств у ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" возложить обязанность по возмещению морального вреда на Министерство здравоохранения Республики Крым.

Решением Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым от 30 марта 2023 года исковые требования Кустовой Н.В, Кустовой А.Ю. удовлетворены частично. Судом постановлено: взыскать с ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" в пользу Кустовой Н.В. компенсацию морального вреда в размере 800 000 рублей; взыскать с ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" в пользу Кустовой А.Ю. компенсацию морального вреда в размере 750 000 рублей; при недостаточности имущества ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (ОГРН 1149102172735) субсидиарную ответственность возложить на Совет министров Республики Крым и Министерство здравоохранения Республики Крым. В остальной части заявленных требований отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Крым от 3 августа 2023 года решение Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым от 30 марта 2023 года оставлено без изменения.

В кассационной жалобе представитель ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" просит отменить судебные акты суда первой и апелляционной инстанций, в связи с нарушением норм материального права, неправильного толкования закона и определения обстоятельств, имеющих значение для дела.

В обоснование доводов жалобы указывает, что судами не учтено и не дана оценка тому, что Кустов Ю.А. находился под наблюдением поликлиники с 2015 года. Согласно амбулаторной карте Кустову Ю.А. был поставлен диагноз: "МКБ. Камни обеих почек. Камень уретры", дано направление для дальнейшего лечения в стационаре. Однако в материалах дела отсутствуют сведения относительно того, обращался ли Кустов Ю.А. за медицинской помощью в течение 3 лет с момента поставленного диагноза. Заявитель ссылается на пункт 24 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных Приказом МЗиСР РФ N194н от 24 апреля 2008 года, согласно которому ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью. Лечащие врачи ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" провели Кустову Ю.А. две операции по поводу мочекаменной болезни (27 ноября 2018 года и 5 декабря 2018 года). Считает, что порядок и стандарты оказания медицинской помощи, проведение диагностики, лечение, послеоперационные процедуры выполнены без каких-либо нарушений требований к качеству медицинской услуги со стороны ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко". В момент выписки Кустова Ю.А. из ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" признаков уросепсиса у него не было, а поэтому врачи не могли сделать вывод о воспалительном процессе. Кустов Ю.А. находился на лечении в ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" в период с 23 ноября 2018 года по 10 декабря 2018 года под строгим контролем и наблюдением высококвалифицированных врачей, были проведены две сложные операции, а после второй операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Обращает внимание, что Кустовым Ю.А. дано (подписано) информированное добровольное согласие 23 ноября 2018 года и 6 апреля 2018 года на медицинское вмешательство и добровольные согласия на оперативные вмешательства, в которых он был предупрежден о факторах риска и понимал, что проведение операции (манипуляции) сопряжено с риском потери крови, возможность появления осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренному вреда здоровью и даже неблагоприятного ее исхода.

Таким образом, Кустов Ю.А. получил всю необходимую информацию врача и был согласен на проведение операции письменно.

Утверждает, что у каждого пациента есть свои индивидуальные особенности, любое оперативное вмешательство сопровождается элементами воспаления. Была проведена операция по стентированию правой почки. Кустову Ю.А. проводилось комплексное лечение, в которое входила антибактериальная терапия, облучение рентгеновскими лучами и многое другое. В связи с возникшей необходимостью, с целью восстановления оттока мочи из правой почки, предотвращение возможного развития системного воспалительного ответа, была проведена повторная операция. Проведенное лечение было показано пациенту, и было проведено качественно и в установленные сроки. Операционный блок полностью соответствует всем требованиям, о чем свидетельствуют проведенные проверки, а также журналы по санитарной обработке. Каких-либо инфекций после двух операций обнаружено не было.

Обращает внимание, что после проведения первой операции - 27 ноября 2018 года у Кустова Ю.А. были осложнения в виде атаки пиелонефрита, справа гидронефроз, отмечались явления гипертермии. Так как Кустов Ю.А. находился под пристальным наблюдением врачей больницы Семашко, была сразу же назначена повторная операция, которая прошла успешно и пациент в удовлетворительном состоянии, без каких-либо признаков осложнений, выписан с больницы. Осложнения, возникшие на 6 день после операции, возникли уже дома. Данные осложнения требовали незамедлительного оперативного вмешательства. Уросепсис возникает стремительно, и в данном случае возник стремительно после выписки пациента с больницы, так как никаких симптомов в период нахождения пациента в больнице не было.

Считает, что Кустову Ю.А. разъяснены все риски, возможные осложнения после операции, он знал, что должен бережно относиться к своему здоровью, и после выписки соблюдать все назначения врача, а в случае чего, незамедлительно обратиться за оказанием медицинской помощи.

Кроме того, выражает несогласие с выводами экспертов об отсутствии назначения гастропротекторных препаратов, поскольку в материалы дела представлена первичная медицинская документация, в которой отражено то, что с 5 декабря 2018 года пациент получал гастропротекторы в профилактических дозах.

Вопреки выводам экспертов пациенту неоднократно проводились общий анализ мочи.

Полагает, что суд не принял во внимание факт наличия у Кустова Ю.А. ряда других заболеваний, которые могли повлиять на летальный исход; не учтено, что мочекаменная болезнь и язва являются совершенно разными заболеваниями, одно другое не осложняет. Утверждает, что стремительное ухудшение состояния здоровья пациента, осложнялось также наличием у него проблем с сердцем (кардиосклероз).

Полагает, что лечение Кустова Ю.А. соответствовало установленному диагнозу и существующим Российским клиническим рекомендациям, пациенту проводился весь комплекс необходимых лечебных мероприятий.

Выражает несогласие с размером компенсации морального вреда, без учета всех обстоятельств дела и требований закона.

На кассационную жалобу истцом Кустовой Н.В. принесены возражения.

Истец Кустова А.Ю, представитель ответчика ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко", представитель Министерства здравоохранения Республики Крым, представитель Совета министров Республики Крым, третье лицо Сагоконь А.В, представитель филиала "Крымская страховая медицинская компания "ООО Арсенал", представитель ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская клиническая больница N 7", третье лицо Овчинников П.А, третье лицо Геворкян Р.Р, представитель Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Истец Кустова А.Ю, третьи лиц - Сагоконь А.В, Овчинников П.А, Геворкян Р.Р, судебные извещения не получили по причине истечения срока хранения. Остальным адресатам судебные извещения вручены.

Согласно части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

В соответствии со статьей 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле извещаются заказным письмом с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, либо с помощью иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

Органы государственной власти, органы местного самоуправления, иные органы и организации, являющиеся сторонами и другими участниками процесса, могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий лишь посредством размещения соответствующей информации в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", такие лица, получившие первое судебное извещение по рассматриваемому делу, самостоятельно предпринимают меры по получению дальнейшей информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия ими мер по получению информации о движении дела.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

В целях недопущения волокиты и скорейшего рассмотрения и разрешения гражданских дел судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.

Представитель ответчика ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" для участия в судебном заседании суда кассационной инстанции посредством видеоконференц-связи на базе Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым, не явился.

В судебное заседание посредством видеоконференц-связи на базе Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым явились Кустова Н.В. и представитель Кустовой Н.В, Кустовой А.Ю. - адвокат Усатенко Н.А, которые возражали против удовлетворения доводов кассационной жалобы.

Прокурор Капитан-Дубровская Е.Н. возражала против удовлетворения доводов кассационной жалобы, просила судебные акты оставить без изменения.

Проверив материалы дела, выслушав явившихся участников процесса, заключение прокурора, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В силу части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такие основания для пересмотра судебных постановлений суда первой и апелляционной инстанций в кассационном порядке по доводам кассационной жалобы, изученным материалам дела, отсутствуют.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 23 ноября 2018 года Кустов Ю.А. поступил в урологическое отделение ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" с диагнозом "мочекаменная болезнь" для оперативного лечения.

10 декабря 2018 года Кустов Ю.А. выписан из урологического отделения ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

11 декабря 2018 года Кустов Ю.А. госпитализирован в ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская клиническая больница N 7", где ДД.ММ.ГГГГ наступила его смерть.

Истцы Кустова Н.В. (супруга) и Кустова А.Ю. (дочь), являясь близкими родственниками Кустова Ю.А, указывают на некачественно оказанную медицинскую помощь Кустову Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (сводный) N 850134-ЭКМП-2-240 от 3 июля 2019 года выявлены следующие дефекты при оказании медицинской помощи Кустову Ю.А.:

-3.2.3 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

-3.3.2 выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания;

-3.12 необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию, связанное с риском для здоровья пациента и (или) приводящее удорожанию лечения.

Определением Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым от 28 июня 2022 года по делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, с привлечением врачей-специалистов в необходимых областях знаний, науки, в том числе врачей урологов, патологоанатомов и хирургов, по ходатайству представителя ответчика.

Согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы, выполненной акционерным обществом "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" N 261/22, на всех этапах оказания медицинской помощи установлены дефекты.

Судебные эксперты пришли к выводу о том, что медицинская помощь Кустову Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" оказана в неполном объеме и ненадлежащего качества, что подтверждается изучением медицинской документации и материалов дела, а именно в ходе диагностики и лечения были допущены следующие недостатки:

-недооценка данных обзорной урограммы 28 ноября 2018 года, проведенной в послеоперационном периоде, данные которой выявили высокое расположение нижнего конца стента, не образующего кольцо в мочевом пузыре, который находясь в мочеточнике, создавал частичный блок и не восстанавливал в должной мере отток мочи, в течение 9 дней;

-с учетом признаков манифестации воспалительных явлений, нарастающей интоксикации, гипертермии: не проведено ни одного общего анализа мочи больному в послеоперационном периоде с мочекаменной болезнью за весь период пребывания специализированном урологическом отделении, не проведены в до и послеоперационном периоде до 4 декабря 2018 года баканализ мочи исследование крови на стерильность, что было необходимо ввиду сохраняющейся гипертермии и выраженных воспалительных изменений в общем анализе крови;

-неадекватно проведены обе операции по стентированию мочеотводящих путей правой почки стентом малого диаметра (4, 8) на операции 27 ноября 2018 года длиной 26 см, на операции 6 декабря 2018 года - 28 см того же диаметра;

-несвоевременно на 9й день после первой операции проведено рестентирование (6 декабря 2018 года) на фоне развившихся и прогрессирующих гнойно-септических осложнений, что обуславливало необходимость установлении нефростомы либо стента большего диаметра (N6) для восстановления оттока мочи с ликвидацией частичного блока правой;

-несвоевременное произведена смена антибиотикотерапии на амикацин, который на момент назначения уже был неэффективен с учетом тяжести течения и прогрессирования возникших септических осложнений, при этом скорректированная антибиотикотерапии комбинацией ципрофлоксацин+амикацин была частично эффективна, так как по результатам бакисследования (наличие клебсиеллы пневмония, бета-лактам резистентной, т.е. имеющую бета-лактамазу расширенного спектра), возбудитель был нечувствителен к ципрофлоксацину;

-отсутствие диагностического поиска, направленного на установление либо исключение септического процесса на фоне нарастания воспалительного процесса по ежедневным анализам крови, при отсутствии выраженного эффекта от проводимой оперативной и консервативной терапии;

-недопустимое в лечении назначение трех препаратов группы НГТВС с одновременным, их применением (4 декабря 2018 года диклофенак, кеторолак, парацетамол), без назначения и применения гастропротективных препаратов - омеза, при этом отягощающим фактором являлся прием пациентом кардиомагнила (ацетилсалициловой кислоты (НПВС) с магнием) по 75мг 1 раз в день с 27 ноября 2018 года по 10 декабря 2018 года, что также определяло необходимость назначения гастропротекторов сразу при поступлении в стационар;

-непоказанная выписка пациента из урологического отделения 10 декабря 2018 года с имеющимися гнойно-септическими осложнениями, наличие которых подтверждается клиническими анализами крови и мочи, клинико-инструментальными исследованиями и данными оперативного вмешательства после выписки больного 11 декабря 2018 года;

-неустановление в условиях урологического стационара диагноза резвившихся гнойносептических осложнений, а именно: врачом-хирургом в день выписки не диагностирована имеющаяся острая хирургическая патология - перфорация острой язвы 12-перстной кишки, перитонит, не проведено ФГДС, рекомендуемое УЗИ органов брюшной полости, не назначен общий анализ крови. Однако при этом следует отметить, что характерная симптоматика острого живота вероятно не имела отчетливой выраженности на фоне проводимой антибиотикотерапии и приема нестероидных противовоспалительных средств;

-врачом-хирургом (консультантом) в условиях урологического отделения стационара не было установлено осложнение: перфорация острой язвы 12-перстной кишки, перитонит, так как неверно интерпретирована рентгенологическая картина на рентгенограмме органов брюшной полости от 10 декабря 2018 года, подтверждающая наличие признаков свободного газа в брюшной полости, не было рекомендовано и проведено ФГДС, не выполнено и не оценен результат рекомендованного им УЗИ органов брюшной полости, не был назначен общий анализ крови, на комплексной оценке которых и должно было строиться заключение врача-хирурга в этом непростом диагностическом случае. Тем более, что на фоне проводимой антибиотикотерапии и приема нестероидных противовоспалительных средств, характерная симптоматика острого живота, вероятно, могла быть неотчетливой.

Согласно записям в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях N 18052 ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская клиническая больница N 7", биологическая смерть Кустова Ю.А. наступила 14 декабря 2018 года в 12:50 часов, с учетом указанных сведений из медицинской карты, результатов патолого-анатомического исследования трупа и судебно-гистологического исследования секционного гистархива (акт N 3531 от 19 июня 2019 года) основной причиной смерти Кустова Ю.А. явилась мочекаменная болезнь с наличием множественных камней правой почки и мочеточника, состояние после уретеролитотрипсии и стентирования (27 ноября 2018 года, 6 декабря 2018 года) с развитием уросепсиса и апостематозного нефрита, острых язв желудка и 12-перстной кишки с перфорацией и разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в послеоперационном периоде, осложнившихся острой почечно-печеночной недостаточностью (непосредственная причина смерти).

Между допущенными недостатками диагностики и лечения Кустова Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" и развитием прогрессирующих осложнений основного заболевания - мочекаменной болезни имеется прямая причинно-следственная связь, так как при условии адекватного стентирования правой почки с обеспечением должного оттока мочи, назначении противовоспалительной терапии под прикрытием гастпротекторов (омеза), назначении антибактериальной терапии, с учетом чувствительности возбудителя, недопущения выписки больного из стационара в состоянии прогрессирующего уросепсиса с развитием острых язв желудка и 12-перстной кишки, перфорации, перитонита, наступления летального исхода можно было избежать.

При поступлении 11 декабря 2018 года Кустова Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская клиническая больница N 7" ему был выставлен диагноз: "Острая кишечная непроходимость", была заподозрена "Перфорация полого органа брюшной полости" на основании обнаружения свободного газа в брюшной полости. При проведении оперативного вмешательства 11 декабря 2018 года с 11:30 часов до 12:20 часов по жизненным показаниям в объеме "Лапаротомии. Ушивания язвы луковицы ДПК. Дренирования брюшной полости", хирургами была установлена перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся развитием разлитого фибринозногнойного перитонита.

Медицинская помощь Кустову Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская клиническая больница N 7" оказана в достаточно полном объеме. В соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом М3 РФ N 203н от 10 мая 2017 года и Стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи утв. приказом М3 РФ N 669 от 25 октября 2007 года) при оказании медицинской помощи Кустову Ю.А. допущены следующие недостатки, не оказавшие существенного влияние на течение и исход заболевания: недоучтены при экстренной госпитализации данные анамнеза и данные лабораторных исследований относительно предыдущей госпитализации, позволяющие предположить возможные осложнения предшествовавшей литотрипсии справа; несвоевременное проведение оперативного вмешательства больному, поступившему по экстренным показаниям; отсутствует проведение цитологического исследования перитонеальной жидкости, исследование крови на стерильность; неадекватная антибактериальная терапия в виде монотерапии; неверная интерпретация ультразвукового исследования почек, согласно которому патологические изменения не установлены при фактическом наличии на тот момент правостороннего гидронефроза, апостематозного нефрита, множества конкрементов и хронического цистопиелонефрита; недооценка лабораторных показателей, что послужило причиной выставления не полного заключительного диагноза, без учета в осложнениях острой почечной недостаточности, уросепсиса.

При этом комиссия судебных экспертов пришла к выводу о том, что данные недостатки в рассматриваемом случае не являются существенными и не могут трактоваться как дефекты оказания медицинской помощи, так как состояние Кустова Ю.А. на момент поступления в хирургическое отделение ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская клиническая больница N 7" с наличием разлитого фибринозно-гнойного перитонита в терминальной стадии и уросепсиса с признаками острой почечной недостаточности было крайне тяжелым.

Крайне тяжелое состояние Кустова Ю.А. не состоит в причинно-следственной связи с оказанием медицинской помощи в период с 11 декабря 2018 года по 14 декабря 2018 года, при этом допущенные недостатки не повлияли на формирование неблагоприятного исхода и не состоят в причинной связи с наступлением смерти.

Возникшие осложнения в раннем послеоперационном периоде лечения мочекаменной болезни по причине двукратного неадекватного стентирования правой почки, неполного и не своевременно проведенного обследования, неадекватной оценки проведенных обследований и недооценки состояния пациента привели к прогрессированию гнойно-деструктивных изменений в правой почке с развитием апостематозного пиелонефрита и уросепсиса. Генерализация и прогрессирование воспалительной процессов осложнилось образованием острых язв двенадцатиперстной кишки с перфорацией и разлитым гнойным перитонитом в терминальной стадии, что и привело к летальному исходу.

Основной причиной смерти Кустова Ю.А. явилась мочекаменная болезнь с наличием множественных камней правой почки и мочеточника, состояние после уретеролитотрипсии и стентирования (27 ноября 2018 года, 6 декабря 2018 года) с развитием уросепсиса и апостематозного нефрита, острых язв желудка и 12-перстной кишки с перфорацией и разлитым фибринозно?гнойным перитонитом в послеоперационном периоде, осложнившихся острой почечно-печеночной недостаточностью (непосредственная причина смерти).

Отдельная оценка степени влияния каждого из дефектов оказания медицинской помощи Кустову Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" на наступившие неблагоприятные последствия и летальный исход невозможна, так как именно совокупность всех дефектов взаимосвязанных друг с другом обусловили прогрессирование гнойно-деструктивных изменений в правой почке с развитием апостематозного пиелонефрита и уросепсиса, возникновению осложнений в форме образования острых язв двенадцатиперстной кишки с перфорацией и разлитым гнойным перитонитом в терминальной стадии, что и привело к летальному исходу.

Влияние недостатков оказания медицинской помощи Кустову Ю.А. в ГБУЗ Республики Крым "Симферопольская городская клиническая больница N 7" на наступление летального исхода не является существенным, так как тяжелое состояние больного уже на момент поступления в стационар имело крайне неблагоприятный прогноз для его жизни.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 150, 151, 1064, 1096, 1099 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" и, положив в основу своих выводов заключение судебно-медицинской экспертизы, выполненной акционерным обществом "Национальный Институт независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ" N 261/22, счел установленным тот факт, что при оказании медицинской помощи Кустову Ю.А. ответчиком были допущены дефекты оказания медицинской помощи, которые непосредственно привели к наступлению смерти Кустова Ю.А. (состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти), в связи с чем пришел к выводу о частичном удовлетворении требований о взыскании компенсации морального вреда.

Факт причинения истцам морального вреда не вызывает сомнений, является очевидным. Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчика, суд первой инстанции учел конкретные обстоятельства дела, степень испытываемых нравственных страданий истцов, связанных со смертью близкого человека, требования разумности и справедливости, а также то, что компенсация морального вреда по смыслу статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации не должна носить формальный характер, ее целью является реальная компенсация причиненных пострадавшему страданий, определилк взысканию с ответчика в пользу Кустовой Н.В. (супруги) сумму в размере 800 000 рублей, в пользу Кустовой А.Ю. (дочери) сумму в размере 750 000 рублей.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции, указав, что 20 июня 2023 года вступил в законную силу приговор Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым от 10 января 2023 года, которым Сагоконь А.В, врач-уролог ГБУЗ Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко", признан виновным в причинении смерти Кустову Ю.А. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей и осужден по части 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Приговором установлено, что врач-уролог Сагоконь А.В... непосредственно осуществлявший назначение лечения, операции и последующее врачебное наблюдение за пациентом Кустовым Ю.А. как лечащий врач по профилю "урология", допустил дефекты оказания медицинской помощи и нарушения, в том числе Стандартов медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации N 704 от 30 ноября 2005 года, и Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом М3 N2034н от 10 мая 2017 года.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции находит выводы суда первой и апелляционной инстанций соответствующими фактическим обстоятельствам дела, основанными на правильном применении норм материального и процессуального права.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В соответствии с пунктом 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" права и свободы человека и гражданина признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (статьи 17 и 45 Конституции Российской Федерации).

Одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда (статьи 12, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 48 указанного постановления медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Из разъяснений, изложенных в пункте 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" следует, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

В пункте 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

В пункте 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" указано, что под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

Суд первой инстанции установили исследовал юридически значимые обстоятельства, дал оценку представленным доказательствам в их совокупности, правильно истолковав и применив к спорным отношениям нормы материального права, пришел к обоснованному выводу, что медицинская помощь Кустову Ю.А. оказана с существенными дефектами и недостатками, приведшими к его смерти, в связи с чем взыскал с ответчика в пользу истцов компенсацию морального вреда.

Суд кассационной инстанции соглашается с выводами судебных инстанций, поскольку материалы дела не содержат доказательств оказания Кустову Ю.А. качественной медицинской помощи, без нарушений стандартов лечения.

Приведенные заявителем в кассационной жалобе доводы об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований, в связи с отсутствием прямой причинно-следственной связи между смертью Кустова Ю.А. и оказанным ему лечением, по существу сводятся к несогласию с выводами суда первой и апелляционной инстанций, изложенными в обжалуемых судебных постановлениях, и направлены на иную оценку доказательств по делу, а потому основанием к отмене судебного акта являться не могут, так как в соответствии с частью 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и определять, какое судебное постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела.

В силу части 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Доводы кассационной жалобы о том, что Кустов Ю.А. добровольно согласился на медицинское вмешательство, был предупрежден о факторах риска, возможном неблагоприятном исходе, судебная коллегия признает несостоятельными, поскольку письменное согласие пациента о возможных негативных последствиях оказания медицинской услуги не освобождает исполнителя от предоставления услуги надлежащего качества и отвечающей требованиям безопасности для жизни и здоровья.

Оценка представленных доказательств относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций (статьи 198 и 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Судами исследованы все представленные сторонами доказательства в их совокупности по правилам статей 55, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, которым дана надлежащая правовая оценка.

Существенных нарушений норм материального или процессуального права, указанных в статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении настоящего спора, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов, судами допущено не было, в связи с чем, оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений в кассационном порядке не имеется.

Доводы кассационной жалобы по существу повторяют позицию стороны ответчика в ходе рассмотрения дела, которая была проверена и получила надлежащую судебную оценку, нашедшую отражение в оспариваемых судебных постановлениях; сводятся к несогласию с выводами суда первой и апелляционной инстанций в связи с иной оценкой доказательств, при этом их не опровергают, о нарушении норм материального и процессуального права, в том числе регулирующих порядок сбора, исследования и оценки доказательств, не свидетельствуют.

Несогласие с выводами суда, в связи с иной оценкой доказательств, иное мнение о характере разрешения спора, в силу части 1 статьи 379.7, части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не могут служить в качестве основания для отмены судебных постановлений нижестоящих судебных инстанций в кассационном порядке.

Предусмотренные частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основания для удовлетворения кассационной жалобы не установлены.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Киевского районного суда города Симферополя Республики Крым от 30 марта 2023 года, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Крым от 3 августа 2023 года оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" - без удовлетворения.

Председательствующий Н.В. Бетрозова

Судьи М.А. Парасотченко

И.И. Мотина