Приложение 7. Заявление о предоставлении компенсации стоимости газификации жилого помещения

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 9 июня 2012 г. N 39-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 7

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к Закону

Липецкой области

"О социальных, поощрительных выплатах

и мерах социальной поддержки в сфере

семейной и демографической политики,

а также лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией

и Липецкой областью"

                                        Начальнику исполнительного органа

                                           государственной власти области

                                      в сфере социальной защиты населения

                                           ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости газификации жилого помещения

   В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от 27 марта 2009  года

N 259-ОЗ "О  социальных,  поощрительных  выплатах   и   мерах  социальной

поддержки в сфере семейной и демографической  политики,  а  также  лицам,

имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и  Липецкой  областью"

Я, ______________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

   прошу  предоставить  компенсацию 50  процентов  стоимости  газификации

жилого    помещения,   принадлежащего   мне  на    праве   собственности,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет __________________

_____________, открытый в кредитной организации ________________________,

или в отделение почтовой связи __________________________________________

(нужное подчеркнуть).

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"   с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,

использование, обезличивание)  моих персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за  собой  право  отозвать данное

согласие           письменным         заявлением       с    любой   даты.

"___"_______________ 20___ г.                     ______________________;

                                                    (подпись заявителя)