Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 19 февраля 2024 г. по делу N 8Г-247/2024-(8Г-27118/2023)[88-3388/2024]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Стешовиковой И.Г.

судей Нагуляк М.В, Шлопак С.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационные жалобы ФИО1, ФИО2, ФИО3, ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 31 августа 2023 г. по гражданскому делу N2-3/2023 по иску ФИО1, ФИО2, ФИО3 к ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации, ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области", Министерству здравоохранения Калининградской области, Агентству по имуществу Калининградской области, Министерству обороны Российской Федерации о взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции ФИО9, выслушав объяснения истца ФИО1, представителей истцов - адвоката ФИО10, действующей по ордеру от 19 февраля 2024 г, представителя ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны РФ ФИО7, действующей по доверенности от 31 июля 2023 г. сроком действия по 31 июля 2026 г, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Мазиной О.Н, полагавшей апелляционное определение подлежащим отмене в части, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО1, ФИО2, ФИО3 обратились в суд с иском к ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации ФГБУ (далее - ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь"), ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" о взыскании компенсации морального вреда в размере в пользу каждого истца по 1 500 000 руб. с каждого ответчика.

Решением Ленинградского районного суда г. Калининграда от 1 февраля 2023 г. исковые требования ФИО1, ФИО2, ФИО3 удовлетворено частично.

В пользу ФИО1, ФИО2, ФИО3 с ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации взыскана компенсация морального вреда по 100 000 руб. каждому.

В остальной части иска ФИО1, ФИО2, ФИО3 отказано.

С ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" в доход федерального бюджета расходы на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы в сумме 97 797 руб.

С ФИО1, ФИО2, ФИО3 взысканы в доход федерального бюджета расходы на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы по 32 599 руб. с каждого.

С ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации в доход бюджета муниципального образования "Городской округ "Город Калининград" взыскана государственная пошлина в размере 150 руб.

С ФИО1, ФИО2, ФИО3 в доход бюджета муниципального образования "Городской округ "Город Калининград" взыскана государственная пошлина по 50 руб. с каждого.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 8 августа 2023 г. судебная коллегия перешла к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ).

К участию в деле в качестве соответчиков привлечены Министерство здравоохранения Калининградской области и Агентство по имуществу Калининградской области, осуществляющие полномочия учредителя и собственника имущества ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области", Министерство обороны Российской Федерации, осуществляющее полномочия собственника имущества ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 31 августа 2023 г. решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 1 февраля 2023 г. отменено, принято новое решение, которым с ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации, а в случае отсутствия или недостаточности у него денежных средств в порядке субсидиарной ответственности с Министерства обороны Российской Федерации в пользу ФИО1, ФИО2, ФИО3 взыскана компенсация морального вреда по 200 000 руб. каждому.

В остальной части иска ФИО1, ФИО2, ФИО3 отказано.

С ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" в доход федерального бюджета расходы на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы в сумме 97 797 руб.

С ФИО1, ФИО2, ФИО3 взысканы в доход федерального бюджета расходы на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы по 32 599 руб. с каждого.

С ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации в доход бюджета муниципального образования "Городской округ "Город Калининград" взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.

В кассационных жалобах ставится вопрос об отмене судебных постановлений, как принятых с нарушением норм материального и процессуального права, выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Истцы ФИО2, ФИО3, представители ответчиков ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области", Министерства здравоохранения Калининградской области, Агентства по имуществу Калининградской области, Министерства обороны Российской Федерации в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены, сведений о причинах неявки не сообщили.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно части первой статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для отмены или изменения судебных постановлений, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильных судебных постановлений (часть третья статьи 379.7 ГПК РФ).

Указанные нарушения допущены судом апелляционной инстанции.

Судом установлено, что ФИО8 приходился супругом ФИО2, отцом ФИО1 и ФИО3

Как следует из материалов дела, в том числе медицинских карт, 13 марта 2019 г. ФИО8 был госпитализирован в ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" с диагнозом острый гастроэнтероколит, вызванный синегнойной палочкой средней тяжести. 20 марта 2019 г. ФИО8 был выписан из ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" с закрытием листа нетрудоспособности.

17 апреля 2019 г. ФИО8 обратился в поликлинику филиала N 1 ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь", был направлен для лечения амбулаторно, на прием к инфекционисту и гастроэнтерологу в ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь". ФИО8 находился на амбулаторном лечении, посещал терапевта 18, 23 и 30 апреля 2019 г, 3 мая 2019 г. в связи с резким ухудшением состояние здоровья и потерей сознания, скорой помощью он доставлен в ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь", куда госпитализирован в реанимационное отделение. Проведена операция - диагностическая лапаротомия, в ходе которой проведена резекция некротизированного участка ободочной кишки с формированием илеостомы. После операции ФИО8 переведен в реанимационное отделение, где, не приходя в сознание, скончался 5 мая 2020 г. в 02:00.

Истцы в обоснование заявленных требований ссылаются на то, что смерть ФИО8 наступила в связи с некачественным оказанием ему ответчиками медицинской помощи, чем им причинены нравственные страдания.

Для разрешения вопроса о надлежащем оказании ФИО8 медицинских услуг на всех этапах оказания медицинской помощи была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Из заключения, составленного экспертной комиссией ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, N 249/21 установлено следующее.

Непосредственной причиной смерти ФИО8, наступившей 5 мая 2020 г, явилась перфорация стенок восходящей и поперечной ободочной кишок вследствие некроза стенки толстой кишки, с излитием кишечного содержимого в брюшную полость и развитием фибринозного перитонита с формированием флегмоны правого забрюшинного пространства, абсцесса сальниковой сумки, сепсиса, полиорганной недостаточности, отека легких и головного мозга с дислокацией стволовых структур и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Согласно результатам проведенного повторного судебно-гистологического исследования у ФИО8 имелся неспецифический язвенный колит. Согласно сведениям из представленной медицинской документации, у ФИО8 также имелось новообразование нисходящей кишки, в ректосигмоидном переходе (подвижное, размерами 6x5x6 см), которое было охарактеризовано как злокачественное. Однако, патогистологическое исследование данного новообразования для верификации опухоли (форма роста опухоли, гистологическое строение и гистологическая форма рака, стадия развития опухоли) не было проведено, интраоперационный материал для гистологического исследования не забирался.

Кроме того, согласно данным медицинской документации у ФИО8 имелся неблагоприятный коморбидный фон по заболеваниям желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (впервые выявленная в 2017 г.), эрозивногеморрагический гастродуоденит, хронический наружный геморрой в стадии нестабильной ремиссии, осложненный частыми кровотечениями (с развитием железодефицитной анемии).

При ретроспективном анализе представленной медицинской документации наиболее вероятно, что клиническая картина у ФИО8 обусловлена медленно развивающейся кишечной непроходимостью вследствие обтурации прямой кишки новообразованием. В связи с низким расположением препятствия (новообразования) в кишечнике (прямая кишка), клиническая картина, как правило, развивается медленно, что и имело место у ФИО8 Однако, ввиду не проведения патогистологического исследования и не верифицирования новообразования ректосигмоидного отдела у ФИО8, категорично высказаться о степени его влияния на развившуюся клиническую картину не представляется возможным.

Таким образом, категорично высказаться об основном заболевании у ФИО8, приведшем к развитию осложнения в виде перфорации стенок восходящей и поперечной ободочной кишок, с излитием кишечного содержимого в брюшную полость и развитием фибринозного перитонита с формированием флегмоны правого забрюшинного пространства, абсцесса сальниковой сумки, сепсиса, полиорганной недостаточности, отека легких и головного мозга с дислокацией стволовых структур и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, не представляется возможным так как имевшиеся у него неспецифический язвенный колит и новообразование ректосигмоидного отдела толстой кишки могли явиться причиной развития имевшихся осложнений (перфораций) как сами по себе (по отдельности) так и в совокупности.

Диагноз острого энтероколита был выставлен ФИО8 правильно в соответствии с имевшейся у него клинической картиной. Лечебные мероприятия соответствовали установленному диагнозу, что подтверждается результатами лабораторных анализов и удовлетворительным состоянием при выписке.

При оказании медицинской помощи ФИО8 в ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" были допущены недостатки, а именно:

- при поступлении в стационар при наличии рвоты и жидкого стула не была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

- на момент выписки из стационара отсутствовали результаты контрольного исследования кала на условно-патогенные энтеробактерии.

Медицинская помощь в ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" оказывалась ФИО8 не в полном объеме, однако вышеуказанные допущенные недостатки оказания медицинской помощи не повлияли на тактику лечения и исход заболевания - выписан с клиническим и лабораторным улучшением.

При поступлении, а также в период нахождения ФИО8 в ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" с 13.03.2019 по 20.03.2019 данных за острое хирургическое заболевание не было выявлено. Выполнение колоноскопии (метода дифференциальной диагностики, позволяющего объективно визуализировать новообразование и/или неспецифический язвенный колит) в остром периоде сопряжено с риском осложнений, поэтому его целесообразно проводить после выписки из стационара.

21.03.2019 ФИО8 явился на прием к врачу-терапевту в поликлиническое отделение ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь", в период с 22.03.2019 до 17.04.2019 сведений о выполнении ФИО8 рекомендаций, изложенных в выписном эпикризе, по наблюдению на амбулаторном этапе у клинических специалистов (врач-инфекционист, врач-терапевт) не имеется, 17.04.2019 он обратился за медицинской помощью в поликлиническое отделение ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" к врачу-терапевту с жалобами на боли и верхнем отделе живота, метеоризм, урчание в животе, тошноту и рвоту, нестабильность стула (запоры, сменяющиеся поносами), отсутствие аппетита. Со слов, симптомы прежние, с некоторым улучшением. ФИО8 был выставлен диагноз: "Синдром раздраженного кишечника с болевым синдромом на фоне перенесенного острого энтероколита".

В поликлиническом отделении ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" ФИО8 неоднократно консультировался врачом-инфекционистом, врачом-гастроэнтерологом и врачом-терапевтом. Были назначены и проведены: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лабораторные исследования. На основании данных анамнеза, осмотра и результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований ФИО8 были выставлены диагнозы: Синдром раздраженного кишечника с болевым синдромом. Острый энтероколит, вызванный синегнойной палочкой. Дисбактериоз после перенесенного энтероколита. Назначалась медикаментозная терапия по поводу лечения энтероколита с положительной динамикой (запись от 30.04.2019 г.: "отмечает улучшение на фоне лечения", на повторном приеме у врача-терапевта рекомендовано прохождение повторных лабораторных, а также инструментальных (фиброгастродуоденоскопия) исследований. Однако диагностическая колоноскопия, являющаяся методом выбора для дифференциальной диагностики заболеваний кишечника, ФИО8 на данном этапе не проводилась и не назначалась.

Таким образом, ФИО8 при оказании медицинской помощи в поликлиническом отделении ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" медицинская помощь оказывалась не в полном объеме: не было проведено полноценное обследование после выписки из стационара с учетом рецидива жалоб на нарушение работы желудочно-кишечного тракта и получения положительного анализа кала на синегнойную палочку, а именно - не проведены инструментальные диагностические исследования (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия).

03.05.2019 в 10:11 ФИО8 бригадой скорой медицинской помощи доставлен в филиал N1 ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь" с направительным диагнозом: "Острая кишечная непроходимость". Учитывая тяжесть состояния, клиническую картину разлитого перитонита и эндотоксикоза, являющихся показаниями для проведения оперативного вмешательства, ФИО8 был сразу же переведен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для стабилизации состояния (гемодинамики) и проведения предоперационной подготовки. В 13:30 ФИО8 был доставлен в операционную, где ему по жизненным показаниям технически правильно была проведена "Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Обструктивная резекция восходящей и поперечной кишки с формированием илеостомы. Санация, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и правого забрюшинного пространства". После проведенного оперативного вмешательства ФИО8 был выставлен диагноз: "Неспецифический язвенный колит с поражением ободочной кишки. Флегмона восходящей и поперечной ободочной кишки с множественными (2) перфорациями восходящей ободочной и поперечной кишки. Флегмона правого забрюшинного пространства. Абсцесс сальниковой сумки. Вторичный геморрагический панкреонекроз. Разлитой калово-гнойный перитонит, токсическая фаза. Злокачественное новообразование ректосигмоидного отдела ободочной кишки".

Эксперты указали, что отсутствует обоснование диагноза "Злокачественное новообразование ректосигмоидного отдела ободочной кишки", так как описанное интраоперационно новообразование не направлено на патогистологическое исследование с целью верификации.

В послеоперационном периоде состояние ФИО8 оставалось крайне тяжелым с явлениями нарастающей полиорганной недостаточности. Проводимые лечебные мероприятия были направлены на поддержание витальных функций. Однако, несмотря на адекватно проводимую интенсивную терапию и инотропную поддержку, явления полиорганной недостаточности нарастали, и в 02:00 05.05.2019 наступила смерть ФИО8

Таким образом, медицинская помощь ФИО8 в филиале N1 ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь" оказывалась своевременно. Оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, обструктивной резекции восходящей и поперечной кишки с формированием илеостомы, санации, дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и правого забрюшинного пространства было проведено ФИО8 своевременно, технически правильно, по жизненным показаниям. Допущенный недостаток диагностики - верификации обнаруженного интраоперационно новообразования ректосигмоидного отдела кишечника не оказал влияния ни на тактику ведения пациента, ни на исход заболевания.

Даже при своевременной диагностике имевшихся у ФИО8 основных заболеваний (неспецифический язвенный колит и не верифицированное новообразование толстой кишки), при наличии неблагоприятного коморбидного фона, вероятность наступления благоприятного исхода была крайне мала.

Категорически высказаться о времени развития у ФИО8 неспецифического язвенного колита, появлении диагностически значимых его признаков по имеющимся данным не представляется возможным. Наличие у ФИО8 неспецифического язвенного колита подтверждено по результатам гистологического исследования интраоперационного и секционного материала.

Высказаться о возможности поставить ФИО8 диагноз "Неспецифический язвенный колит с поражением ободочной кишки" в поликлинике ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" и ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" не представляется возможным.

Недостатки, допущенные при оказании медицинской помощи ФИО8, в ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области", в поликлиническом отделении ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь", в филиале N1 ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь", не оказали влияния ни на тактику ведения пациента, ни на исход заболевания. Причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи ФИО8 и наступлением его смерти не имеется.

Разрешая заявленные исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статьями 41 Конституции Российской Федерации, статей 2, 4, 19, 37, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 150, 1064, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), разъяснениями, содержащимися в пункте 49 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" (далее - Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33), оценив представленные доказательства по правилам статей 56, 67 ГПК РФ, в том числе заключение судебно-медицинской экспертизы, исходил из того, что нарушений при оказании ФИО8 ответчиком ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" медицинской помощи (дефектов оказания медицинской помощи), которые явились бы причиной ухудшения его состояния и смерти, не допущено, из материалов дела не усматривается причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями (смерть отца и супруга истцов), в связи с чем законных оснований для взыскания в их пользу компенсации морального вреда не имеется.

Учитывая наличие установленных дефектов (недостатков) в оказании медицинской помощи ФИО8 в поликлиническом отделении и на стационарном этапе в филиале N1 ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь", ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь", суд первой инстанции нашёл обоснованными требования истцов к указанному ответчику и принял решение о частичном удовлетворении требований истцов о взыскании компенсации морального вреда.

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции, принимая по делу новое решение, оценив представленные доказательства по правилам статей 56, 67 ГПК РФ, принял во внимание вышеназванное заключение экспертизы, в части оказания медицинской помощи ФИО8 в ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области", установившее наличие недостатков оказания медицинской помощи, не нашёл оснований для взыскания в связи с этим с данного лечебного учреждения компенсации морального вреда, поскольку согласно выводам судебной экспертизы установлено, что вышеуказанные допущенные недостатки оказания медицинской помощи не повлияли на тактику лечения и исход заболевания - выписан с клиническим и лабораторным улучшение, в связи с чем отказал в иске к ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области".

Поскольку в ходе судебного разбирательства установлены дефекты (недостатки) в оказании медицинской помощи ФИО8 в поликлиническом отделении ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь", выразившиеся в том, что не было проведено полноценное обследование после выписки из стационара, не проведены диагностические инструментальные исследования (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия); на стационарном этапе в филиале N1 ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь", выразившиеся в том, что не проведен забор интраоперационного материала для патогистологической верификации, в связи с чем, диагноз выставленного рака прямой кишки (злокачественного новообразования ректосигмоидного отдела кишечника) патоморфологически не был подтвержден, которые в совокупности причинили истцам моральный вред, связанный с тем, что они испытывали нравственные страдания, переживая за своего близкого человека, который длительно время оставался без необходимой ему диагностики, не имея информации о тяжести своего заболевания, учитывая также характер допущенных в поликлиническом отделении и в стационаре ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" недостатков, степень вины медицинского учреждения, несмотря на то, что названные нарушения не повлияли на исход заболевания, отсутствие причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи ФИО8 и наступлением его смерти, суд апелляционной инстанции полагал подлежащими удовлетворению требования истцов, компенсация морального вреда определена в размере по 200 000 руб. в пользу каждого истца.

При этом суд апелляционной инстанции, руководствуясь абзацами 1, 2 части 5 статьи 123.22 ГК РФ, изложенной в пункте 10 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" позицией, учитывая, что согласно уставу ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" учредителем Учреждения является Российская Федерация, функции и полномочия учредителя в отношении Учреждения осуществляет Министерство обороны, полномочия собственника имущества учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации осуществляет Министерство обороны, исходил из того, что в случае отсутствия или недостаточности у ФГБУ "1409 военно-морской клинический госпиталь" денежных средств в порядке субсидиарной ответственности сумма компенсации морального вреда подлежит взысканию с Министерства обороны Российской Федерации.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ) здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ предусмотрено право пациента на и возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

Пунктом 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Из изложенного следует, что в случае причинения гражданину морального вреда (нравственных и физических страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, в числе которых право гражданина на охрану здоровья, право на семейную жизнь, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064-1101) и статьей 151 ГК РФ.

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В силу пункта 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии с пунктом 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Пунктом 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 предусмотрено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу положений пункта 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ.

Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Суды двух инстанций правильно исходили из того, что, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом, на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности, отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Ссылка кассационной жалобы ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь" на отсутствие вины медицинских работников в прогрессировании заболевания и неблагоприятном исходе при оказании медицинской услуги ФИО8, что, по мнению заявителя, свидетельствует о незаконности вывода суда апелляционной инстанции о возложении на него обязанности компенсировать моральный вред истцам, несостоятельна в силу положений указанных норм, регулирующих спорные правоотношения, поскольку материалами дела установлено наличие дефектов как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения, доказательств отсутствия вины работников в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, ответчиком не представлено.

Вместе с тем, судом апелляционной инстанции не учтены доводы истцов, излагаемых в обоснование заявленных требований, согласно которым ФИО8 был выписан из ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" без надлежащего лечения и обследования, учитывая наличие у него ряда заболеваний, что, по их мнению, подтверждается, в том числе результатом анализа кала на синегнойную палочку, взятого через три недели после выписки из стационара, который показал сохранение инфекции. Листок нетрудоспособности был закрыт, на следующий день ФИО8 приступил к работе, но с 12.04.2019 стал ежедневно обращаться за медицинской помощью к врачам амбулаторного отделения ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь", высказывал жалобы на боли в области эпигастрии, проходил назначенные исследования в течение апреля 2019 г. В результате ненадлежащего оказания медицинской услуги ответчиком состояние здоровья ФИО8 ухудшилось, он скончался.

Судом апелляционной инстанции не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания помощи медицинским персоналом ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области" и ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь" ФИО8 могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и ограничить его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов её оказания как непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

То есть судом апелляционной инстанции дана неправильная правовая оценка спорных отношений, предмета заявленных исковых требований и их обоснования. Судом не определено, какие права истцов нарушены в результате установленных дефектов оказания медицинской помощи супругу (отцу) истцам, не дана оценка тяжести перенесенных истцами в этой связи переживаний, не принято во внимание, что здоровье - это состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, которое может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи, и, как следствие, влечет за собой нарушение неимущественного права членов его семьи на родственные и семейные связи, на семейную жизнь.

Таким образом, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 31 августа 2023 г. подлежит отмене.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами права и установленными по делу обстоятельствами.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 31 августа 2023 г. отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Председательствующий

Судьи