Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 05 марта 2024 г. по делу N 8Г-3060/2024[88-8365/2024]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего судьи Макаровой Н.А, судей Вишневской В.Д, Шеховцовой Ю.В, с участием прокурора Пирожниковой Н.А, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Павленко Надежды Николаевны к ОГБУЗ "Красненская центральная районная больница", ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" о компенсации морального вреда, по кассационной жалобе ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области"

на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда от 17 октября 2023 г.

заслушав доклад судьи Первого кассационного суда общей юрисдикции Вишневской В.Д, выслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры РФ Пирожниковой Н.А, полагавшей кассационную жалобу подлежащей удовлетворению, а вынесенные по делу судебные постановления законными, обоснованными и не подлежащими отмене,

УСТАНОВИЛА:

Павленко Н.Н. обратилась в суд с иском к ОГБУЗ "Красненская центральная районная больница", ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" о компенсации морального вреда.

Решением Алексеевского районного суда Белгородской области от 3 июля 2023 г. в удовлетворении иска Павленко Н.Н. отказано. С Павленко Н.Н. в пользу ГУЗ "Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы" взысканы расходы на оплату почтовой пересылки экспертного заключения в сумме 1 408 рублей.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда от 17 октября 2023 г. решение отменено, по делу принято новое решение, которым исковые требования удовлетворены частично. С ОГБУЗ "Красненская центральная районная больница" и ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" в пользу Павленко Н.Н. взыскано в счет компенсации морального вреда по 100 000 руб. с каждого. В удовлетворении остальной части требований отказано. С ОГБУЗ "Красненская центральная районная больница" и ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" в пользу ГУЗ "Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы" взысканы расходы на оплату почтовой пересылки экспертного заключения в сумме 1408 руб, по 704 руб. с каждого. С ОГБУЗ "Красненская центральная районная больница" и ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" в доход бюджета Алексеевского городского округа взыскана государственная пошлина по 150 руб. с каждого.

В кассационной жалобе ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" просит отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда от 17 октября 2023 г, ссылаясь на нарушение судом норм материального и процессуального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле о времени и месте судебного разбирательства, в отсутствие сведений об объективных причинах невозможности явиться в суд, и в соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которой, неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие, судебная коллегия пришла к выводу о возможности рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.

Проверив материалы дела в пределах доводов кассационной жалобы, обсудив указанные доводы, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции является несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанции, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такие нарушения были допущены судом апелляционной инстанций по делу.

Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ умерла ФИО7, которая являлась матерью Павленко Н.Н.

Медицинская помощь пациентке ФИО7 ДД.ММ.ГГГГ оказывалась бригадами скорой медицинской помощи ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" по двум вызовам.

Первый вызов поступил на пульт в 11.02, повод - боль в груди, скорая помощь прибыла в 11 час. 23 мин. Пациентка была в сознании, контактна, предъявляла жалобы на одышку, слабость, головокружение, тошноту. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, АД-140/110 мм рт.ст, пульс - 127 уд. в мин, ЧДД-24 в мин, t-36, 5С, пульсоксиметрия - 90%. На ЭКГ выявлены ишемические изменения переднебоковой, нижней стенки левого желудочка. Выставлен предварительный диагноз: "данные изъяты" Оказана соответствующая медицинская помощь. После проведенной терапии отмечена положительная динамика с уменьшением показателей: АД- 130/80 мм рт.ст, пульс - 118 уд. в мин, ЧДД-20 в мин, t-36.5 С, пульсоксиметрия - 94%. Несмотря на наметившуюся положительную динамику, было принято решение о транспортировке больной в ближайшее медучреждение - в приемное отделение ОГБУЗ "Красненской ЦРБ".

Вторичный вызов в 13.23 поступил из приемного отделения ОГБУЗ "Красненская ЦРБ", повод к вызову - медицинская эвакуация. На место выехала та же бригада, которая прибыла в 13 час. 30 мин. По прибытию бригады на место вызова в ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" сотрудники приемного отделения сообщили о смерти пациентки ФИО7

Смерть ФИО7, наступила в результате "данные изъяты" артерии, которая стала осложнением имевшегося у нее заболевания - "данные изъяты".

Как следует из ответа Министерства здравоохранения "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ на обращение ФИО1 по результатам проведенной проверки выявлены нарушения при оказании скорой медицинской помощи ФИО7: не транспортирована в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре кардиологическое, реанимационное отделение; по завершению медицинской эвакуации не обеспечена преемственность при передаче пациентки в приемное отделение ОГБУЗ "Красненская ЦРБ"; при оказании медицинской помощи в приемном отделении ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" имеются нарушения организации оказания медицинской помощи пациенту в экстренной форме (несвоевременности врачебного осмотра, проведения лечебных мероприятий).

Согласно заключению эксперта по оценке качества медицинской помощи, изложенному в экспертном заключении АО "МАКС-М" от 21.06.2022 в отношении ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" выявлены следующие недостатки: при угрожающих жизни состояниях больной должен быть осмотрен врачом и госпитализирован незамедлительно, риск прогрессирования имеющегося заболевания. Одновременно указано, что выявленные недостатки на исход не повлияли.

Согласно заключению эксперта по оценке качества медицинской помощи, изложенному в экспертном заключении АО "МАКС-М" от 21.06.2022 в отношении ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи "адрес"" (по медицинской документации N, вызов скорой медицинской помощи в 13 час. 23 мин. для медицинской эвакуации) выявлены следующие недостатки: I. Сбор информации - не описаны признаки биологической смерти. Отсутствует протокол установления смерти. Нарушение ведения медицинской документации, сбора информации. III. Оказание МП - медицинская помощь не оказывалась. Нарушение сбора информации, ведения медицинской документации". При этом указано, что наиболее значимых ошибок, повлиявших на исход заболевания не выявлено.

Согласно заключению эксперта по оценке качества медицинской помощи, изложенному в экспертном заключении АО "МАКС-М" от ДД.ММ.ГГГГ в отношении ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" (по медицинской документации N 165372, вызов скорой медицинской помощи в 11 час. 03 мин.) выявлены следующие недостатки: нарушение сбора информации (недооценка тяжести состояния), ведения медицинской документации; исходя из клинической картины и данных ЭКГ- исследования, следовало предположить о развитии острого коронарного синдрома; лечебные мероприятия необходимо было проводить в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения от 05.07.2016 N 456н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента СТ"; применение сульфата магния, анальгина и фуросемида не показано; риск прогрессирования имеющегося заболевания".

В акте экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" указано на выявленные нарушения при оказании медицинской помощи: нарушение сбора информации (недооценка тяжести состояния), ведения медицинской документации, оказания медицинской помощи. В выводах указано на риск прогрессирования имеющегося заболевания.

04.07.2022 ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" подана претензия на данное заключение, которая рассмотрена и 29.07.2022 решением территориального фонда ОМС Белгородской области оставлена без удовлетворения, установленные страховой компанией недостатки качества оказания медицинской помощи нашли свое подтверждение, к медицинской организации применены штрафные санкции.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Белгородской области от 23.01.2023 ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи" в удовлетворении требований о признании недействительным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования отказано.

В ходе рассмотрения дела судом была назначена и экспертами ГУЗ "Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы" проведена с привлечением дополнительных специалистов комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела.

Согласно заключению судебной экспертизы от 29.05.2023г, комиссия пришла к выводу, что смерть ФИО7 наступила в результате тромбофлебита "данные изъяты", на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей и ожирения 2 степени, осложнившегося "данные изъяты". Непосредственной причиной летального исхода ФИО7 явилась "данные изъяты"

Экспертная комиссия пришла к выводу, что у ФИО7 имелись факторы риска, такие как: "данные изъяты" расширение вен нижних конечностей, которые могли способствовать образованию тромбов в венах нижних конечностей с последующим развитием "данные изъяты".

Выявленная клиническая картина на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи не отражала наличия у ФИО7 "данные изъяты", изменения на ЭКГ не являлись специфичными, и могли соответствовать различным состояниям (как острым, так и хроническим), резко отрицательная динамика у ФИО7 была выявлена в приемном отделении, что не дает экспертам основания для утверждения о том, что на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи у ФИО7 имелись показания для госпитализации в кардиологическое или реанимационное отделение.

Каких-либо признаков дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи, то есть признаков ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками бригадой ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи Белгородской области" и сотрудниками ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" причинно-связанных с ухудшением состояния здоровья ФИО7 (утяжеление и ускорение течения патологии) или развитием новых патологических процессов, позволяющих трактовать их как создающие угрозу для жизни и здоровья, оставление в опасности пациента, а также наступление летального исхода, не выявлено.

Эксперты убеждены, что развитие тромбоэмболии легочной артерии и наступление летального исхода у ФИО7 являлись закономерными и неизбежными, кроме того с учетом ограниченности времени на установление патологического процесса (с момента поступления в ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" до наступления смерти - у медицинских работников было около 15 минут), вероятность благополучного исхода исключается.

По мнению экспертной комиссии, медицинская помощь, оказанная ФИО7 сотрудниками скорой медицинской помощи, выполнена в соответствии с выявленной клинической картиной, своевременно, в полном объеме, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" и Приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1513н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением".

Экспертами отмечено, что резко отрицательная динамика у ФИО7 была отмечена в приемном отделении, что свидетельствует о быстром (молниеносном) начале патологического состояния. Клиническая картина, выявленная в приемном отделении наряду с имеющимися изменениями на ЭКГ, сотрудниками ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" могли быть и были расценены, как "данные изъяты", в связи с чем ей было назначено и проведено соответствующее лечение. Медицинская помощь, оказанная ФИО7, сотрудниками ОГБУЗ "Красненская ЦРБ", в короткий промежуток времени (с момента поступления до наступления смерти прошло около 15 минут) выполнена своевременно и в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 02.03.2021 N 158н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)". Смерть ФИО7 закономерно наступила от течения заболевания. В связи с этим, эксперты убеждены, что причина наступления смерти в данном случае являлась закономерным исходом массивной тромбоэмболии легочной артерии (закупорка легочных стволов) исключая при этом вероятность благоприятного исхода.

Оценив заключение экспертов и признав его обоснованным, и установив отсутствие дефектов при оказании медицинской помощи ФИО7 ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи" и ОГБУЗ "Красненская ЦРБ", а также учитывая, что смерть ФИО7 не находится в причинной связи с какими-либо действиями медицинского персонала, а явилась единственным и закономерным результатом развития заболевания, благоприятный исход которого исключался, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

С данными выводами суда первой инстанции не согласился суд апелляционной инстанции.

Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции указал, что принимая во внимание выводы только судебной экспертизы, судом первой инстанции не приняты во внимание выводы организации медицинского страхования АО "МАКС-М" по оценке качества медицинской помощи, которая является специализированной организацией и вправе проводить оценку качества оказанной медицинской помощи, территориального фонда ОМС, Министерства здравоохранения Белгородской области, согласно которым были установлены недостатки оказания медицинской помощи как ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи", так и ОГБУЗ "Красненская ЦРБ". Данные выводы проведенной судебной экспертизой не опровергаются.

Учитывая имеющиеся дефекты в оказании медицинской помощи, отсутствие причинно-следственной связи между дефектами и нарушениями при оказании медицинской помощи допущенные как ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи", так и ОГБУЗ "Красненская ЦРБ" и наступлением смерти ФИО7, тяжесть причиненных истцу физических и нравственных страданий ввиду смерти близкого человека, требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с каждого ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 100 000 рублей.

Судебная коллегия по гражданским делам ФИО2 кассационного суда общей юрисдикции считает, что определение суда апелляционной инстанции принято с нарушениями норм процессуального права.

Согласно статье 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации задачами гражданского судопроизводства являются правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел.

Правильное рассмотрение и разрешение дела означает как установление с достоверностью фактов, обосновывающих требования и возражения сторон, а также других обстоятельств, имеющих значение для дела, так и точное применение норм материального права к установленным фактическим обстоятельствам.

В настоящем случае судом рассмотрен спор о взыскании компенсации морального вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.

По делам данной категории суду необходимо установить факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, при наличии которого на ответчика возложена обязанность доказать отсутствие вины в причинении вреда, соответствие действий медицинских работников Стандартам оказания медицинской помощи, и определить размер ущерба.

В соответствии со статьей 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом (часть 1).

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2).

В силу части 2 статьи 12 ГПК РФ суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел.

Частью 1 статьи 79 ГПК РФ установлено, что при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

Назначение судебной экспертизы непосредственно связано с правом суда определять достаточность доказательств, собранных по делу, и обусловлено необходимостью устранить противоречия в иных доказательствах, когда другим способом это сделать невозможно.

Согласно позиции, изложенной в п.48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Приведенные положения закона и разъяснения по его применению предполагают точное установление данных обстоятельств по делу, на основании совокупности исследованных доказательств, с их мотивированной оценкой и устранением противоречий.

В материалах настоящего дела имеются письменные доказательства - заключения экспертов по оценке качества медицинской помощи АО "МАКС-М" и ГУЗ "Липецкое областное бюро СМЭ", с прямо противоположными выводами, а результат рассмотрения дела непосредственно связан с установлением факта наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи.

Частично удовлетворяя иск на основании выводов экспертов АО "МАКС-М", и указывая, что сделанные ими выводы не опровергаются проведенной судебной экспертизой, суд апелляционной инстанции названные противоречия не устранил.

Согласно части 2 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам.

Подвергая сомнению результаты судебной экспертизы, суд апелляционной инстанции вопрос о назначении дополнительной или повторной экспертизы не обсудил.

С учетом указанного, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда от 17 октября 2023 г. нельзя признать законным, оно принято с нарушением норм процессуального права, что является основанием для отмены указанного судебного постановления и направления дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное, и разрешить возникший спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям нормами материального права и требованиями процессуального закона.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 3977, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда от 17 октября 2023 г. отменить, дело направить на новое апелляционное рассмотрение в судебную коллегию по гражданским делам Белгородского областного суда.

Председательствующий

Судьи