Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 11 июля 2024 г. по делу N 8Г-19109/2024[88-22231/2024]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Мартыновой Н.Н, судей Сиюхова А.Р, Мотиной И.И.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ЛЮВ, ЛВВ, ЛМВ к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Волгоградская областная детская клиническая больница", комитету по управлению государственным имуществом Волгоградской области о взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Волгоградская областная детская клиническая больница", поступившей с делом 18 июня 2024 г, на решение Центрального районного суда г. Волгограда Волгоградской области от 3 ноября 2023 г, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 29 февраля 2024 г, по кассационному представлению прокуратуры Волгоградской области, поступившему с делом 18 июня 2024 г, на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 29 февраля 2024 г, Заслушав доклад судьи Мартыновой Н.Н, выслушав представителя ответчика государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Волгоградская областная детская клиническая больница" Митина А.В, поддержавшего доводы кассационной жалобы, заключение прокурора Фроловой Е.В, поддержавшей доводы кассационного представления и полагавшей доводы кассационной жалобы заслуживающими внимания, истцов Липатову Ю.В... Липатова В.В, их представителя Серебрякову Х.Н, возражавших против отмены судебных актов, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Липатова Ю.В, Липатов В.В. и Липатов М.В. обратились в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения (далее ГБУЗ) "Волгоградская областная детская клиническая больница", комитету по управлению государственным имуществом Волгоградской области о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование исковых требований указали, что при прохождении несовершеннолетним ЛМВ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, стационарного лечения в ГБУЗ "ВОДКБ" в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в связи с COVID-19 и развившейся внебольничной пневмонией средней тяжести, а также дыхательной недостаточностью, ему не была оказана надлежащая медицинская помощь, своевременно не были проведены мероприятия по диагностике наследственного заболевания "гематогенная тромбофилия", "дефицит антитромбина III", что привело к тяжелым последствиям в виде запущенного тромбоза вен, длительного нахождения ребенка на стационарном лечении и последующей инвалидизации ребенка.

В результате бездействия работников медицинского учреждения, несовершеннолетнему причинены тяжелые физические и нравственные страдания, поскольку он испытывал боль от развивающегося в отсутствие соответствующей необходимой терапии заболевания нижних конечностей, в результате чего он 34 раза подвергался переливанию крови, его жизнь была под угрозой и ему проводились реанимационные мероприятия. В настоящее время ребенок лишен возможности полноценно физически развиваться, заниматься спортом, которым ранее занимался на протяжении многих лет, вынужден пожизненно принимать лекарства и каждые полгода проходить стационарное лечение в ГБУЗ "Морозовская детская клиническая больница".

Родителям ЛМВ - ЛВВ и ЛЮВ указанными действиями ответчика также причинены нравственные страдания переживаниями за жизнь своего ребенка, невозможностью ему помочь физически при полном бездействии медицинских работников по его лечению в условиях стационара от стремительно развивающейся патологии, обусловленной генетически. Их ребенок, находясь в стационаре медицинского учреждения, испытывал физическую боль, однако на требования родителей назначить ему соответствующее лечение, каких-либо мер медицинскими работниками не предпринималось, что привело к значительному ухудшению здоровья их ребенка, повлекшим за собой тяжелые последствия и ухудшающие значительным образом его жизнь.

Просили суд взыскать с ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница" в пользу ЛМВ компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 руб, в пользу ЛЮВ и ЛВВ по 1 000 000 руб. каждому, при недостаточности имущества ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница" на которое может быть обращено взыскание, просили возложить на комитет по управлению государственным имуществом "адрес" субсидиарную ответственность.

Решением Центрального районного суда "адрес" с ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница" в пользу ЛМВ взыскана компенсация морального вреда в размере 200 000 руб, в пользу ЛЮВ и ЛВВ взыскано по 50 000 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ решение Центрального районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ изменено в части размера взысканной с государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Волгоградская областная детская клиническая больница" в пользу ЛЮВ, ЛВВ и ЛМВ компенсации морального вреда, увеличена сумма взыскания в пользу ЛМВ с 200 000 руб. до 2 000 000 руб, в пользу ЛЮВ и ЛВВ - с 50 000 руб. до 500 000 руб. каждому.

В остальной части решение Центрального районного суда г. Волгограда от 3 ноября 2023 г. оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ответчик ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница" просит отменить состоявшиеся судебные акты, как необоснованные. В обоснование доводов указывает, что суды обеих инстанций при оценке соответствия (несоответствия) алгоритмов диагностики или лечения либо правил оказания медицинской помощи опирались лишь только на заключение судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, проведённой частной коммерческой организацией - ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки", которое построено на изначально неверных исходных данных, при этом проигнорировали заключение другой судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ N м-п, проведённой в ГБУЗ "Волгоградской областное бюро судебно-медицинской экспертизы", что исказило его выводы.

Более того, суды обеих инстанций не дали собственной оценки иным доказательствам, объективным фактам, не проанализировали содержание норм медицинского законодательства, регулирующим указанные вопросы, которые свидетельствуют об отсутствии в действиях медицинских работников каких- либо нарушений, а именно:

1. ЛМВ поступил в стационар ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница" ДД.ММ.ГГГГ с подозрением на инфицирование СОVID-19, его состояние не было тяжёлым. В данном медучреждении он находился на стационарном лечении 23 сутки. В связи с осложнением - образовавшимся тромбозом ДД.ММ.ГГГГ по требованию ЛЮВ он был перегоспитализирован в иное медучреждение - ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ" ("адрес").

2. В период пребывания ЛМВ в стационаре ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница" медицинская помощь пациенту была оказана своевременно и в полном объёме на всех этапах, включая начальный - с 16 по ДД.ММ.ГГГГ, на котором построено исковое заявление.

В соответствии с пунктом 4.5 Методических рекомендаций (раздел "Назначение антикоагулянотов у детей с СОVID-19"), основанием для назначения антикоагулянтов детям является одновременная совокупность двух условий:

а) "известная/предполагаемая инфекция SARS-СоV-2";

б) "наличие факторов, предрасполагающих к тромбообразованию, к которым относятся: тяжёлое состояние пациента, наличие хронических заболеваний (аутоимунных заболеваний, антифосфолипидного синдрома, ожирения, онкологических болезней, патологии кардиоваскулярной и дыхательной системы, наличие эпизодов тромбоза в анамнезе), длительная вынужденная иммобилизация пациента (проведение неинвазивной или инвазивной вентиляции легких), наличие внутривенных катетеров и изменение показателей коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Как правило, это пациенты с тяжелой или критической формой течения СОVID-19, и назначение антикоагулянтов должно быть персонализировано.".

В случае с ЛМВ - в период с 16 по ДД.ММ.ГГГГ, на котором построено исковое заявление и решение суда первой инстанции, соблюдено было лишь одно условие - предполагаемая инфекция СОVID-19. Второе условие отсутствовало, поскольку форма течения предполагаемого заболевания СОVID-19 не относилась ни к тяжёлой, ни к критической.

Кроме того, в указанный период времени в распоряжении медицинских работников ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница" отсутствовали какие-либо достоверные сведения о наличии у пациента аутоимунных заболеваний, свидетельствующих о предрасположенности к тромбообразованию, включая диагнозы: "гематогенная тромбофилия" и "дефицит антитромбина III", о которых истцы указали в исковом заявлении.

В ходе рассмотрения дела не было доказано, что медицинским работникам, оказывавшим медицинскую помощь ЛМВ, родителями пациента были переданы какие-либо медицинские документы по поводу вышеуказанных диагнозов, как об этом утверждали истцы в ходе судебного разбирательства. По указанной причине данному пациенту до ДД.ММ.ГГГГ антикоагулянтная терапия не проводилась, она начата с ДД.ММ.ГГГГ, когда была проведена коагулограмма и выявлено гиперкоагуляция

Оценивая своевременность действий медицинских работников, суды проигнорировали положения пункта 2.1 Методических рекомендаций ("Лабораторная диагностика"), содержащего основания и срок назначения коагулограммы, в соответствии с которым коагулограмма при поступлении в стационар рекомендована лишь тем пациентам, у которых подтверждён СОVID-19 и обнаружено хотя бы одно из условий: 1) фебрильная лихорадка; 2) признаки дыхательной недостаточности и изменения в легких на рентгенограмме/КТ.

По обстоятельствам дела, которые не оспаривались сторонами и подтверждены медицинскими картами ЛМВ, при поступлении в стационар СОVID-19 у пациента подтверждён не был, ни одно из перечисленных выше условий соблюдено не было - отсутствовала как фебрильная лихорадка, так и дыхательная недостаточность.

Диагноз СОVID-19 или подозрение на него не было диагностировано у ЛМВ и до поступления в стационар - в ООО "Медицинская фирма "Доктор Айболит", где указанный пациент получал амбулаторную медицинскую помощь. Более того, на момент поступления данного пациента в стационар ГБУЗ "ВОДКИБ" у медицинских работников отсутствовала возможность даже подозревать данный диагноз, поскольку в направлении из ООО "Медицинская фирма "Доктор Айболит", с которым пациент поступил, отсутствовали сведения о проценте поражения лёгких, а также описание симптоматики, характерной для СОVID-19 (копия направления содержится в медицинской карте).

Доказательств неправомерности действий медработников ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница" не имеется, следовательно, их действия являются правомерными.

Выражает несогласие с размером взысканной судом в пользу истцов компенсации морального вреда, который был увеличен судом апелляционной инстанции в 10 раз в отсутствие достаточных к тому оснований.

В кассационном представлении прокурор Волгоградской области просил суд отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ и направить дело на новое рассмотрение. В обоснование доводов указывает, что суд второй инстанции, устанавливая компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб, подлежащую взысканию с учреждения в пользу ЛМВ и в размере по 500 000 руб. в пользу ЛЮВ и ЛВВ, правильно приведя нормативные положения, регулирующие вопросы компенсации морального вреда и определения размера такой компенсации, разъяснения Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению, неправильно применил их к спорным отношениям. Полагает, что взысканные суммы компенсации морального вреда чрезмерно завышены, не соответствуют обстоятельствам дела, требованиям разумности и справедливости.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились. Судебные извещения вручены адресатам.

Согласно части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

В соответствии со статьей 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле извещаются заказным письмом с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, либо с помощью иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

Органы государственной власти, органы местного самоуправления, иные органы и организации, являющиеся сторонами и другими участниками процесса, могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий лишь посредством размещения соответствующей информации в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", такие лица, получившие первое судебное извещение по рассматриваемому делу, самостоятельно предпринимают меры по получению дальнейшей информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия ими мер по получению информации о движении дела.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

При таких обстоятельствах в целях скорейшего разрешения спора, судебная коллегия считает возможным рассмотреть жалобу в отсутствие не явившихся участников процесса.

Проверив материалы дела, выслушав участников процесса, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции рассматривает дело в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такого характера нарушения допущены судом при разрешении настоящего дела.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных положений Конституции Российской Федерации и правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Судами установлено и материалами дела подтверждается, что ЛМВ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения ДД.ММ.ГГГГ госпитализирован в ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница" в состоянии средней тяжести на фоне температуры 39, 2, где находился на лечении по ДД.ММ.ГГГГ Выставлен заключительный диагноз: Внебольничная пневмония справа полисегментарная в нижней доле средней тяжести.

С ДД.ММ.ГГГГ появились жалобы на боли в левой ягодице и ноге. Для дальнейшего лечения и наблюдения госпитализирован санитарным транспортом в ГБУЗ "адрес" "Морозовская детская городская клиническая больница".

Судом первой инстанции в целях выяснения юридически значимых обстоятельств по делу на предмет качества оказанной несовершеннолетнему ЛМВ медицинской помощи в условиях стационара ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница", по настоящему делу назначалась комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручалось ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки".

Согласно выводам экспертов, содержащимся в заключении от ДД.ММ.ГГГГ, при поступлении ЛМВ в стационар алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19 в полном объеме не выполнен, в частности, необходимо было провести лабораторное исследование - коагулограмму, с определением D-димера количественным методом и растворимых фибринмономерных комплексов в крови (т. 6 л. д. 83-146).

Эксперты указывают, что в нарушение методических рекомендаций "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой короновирусной инфекцией (COVID-19) у детей" и официальных рекомендаций по применению препарата Антитромбин III человеческий при проведении антикоагулянтной терапии и на других этапах оказания медицинской помощи пациенту ЛМВ имелись следующие дефекты:

- не была назначена профилактическая антикоагуляторная терапия при наличии тромбофилии, вследствие имеющегося генетически обусловленного дефицита антитромбина III (назначенная лечебная антикоагулянтная терапия после появления тромботических осложнений соответствовала рекомендациям формально), - не были учтены основные критерии подбора необходимого препарата и его дозы для лечения тромботических осложнений, которые связаны с течением новой короновирусной инфекции, на фоне имеющегося генетически обусловленного дефицита антитромбина III, - не осуществлен необходимый контроль АЧТВ - каждые 4 часа с коррекцией дозы препарата по уровню АЧТВ и анти-Ха активности 1-2 раза в сутки, - не выполнены рекомендации сосудистого хирурга по уровню АЧТВ в пределах 80-100 сек - максимально АЧТВ повышалось однократно до 64 сек, - отсутствовал контроль за уровнем Д-димера (3 раза за 55 дней госпитализации), а при наличии тяжелой тромболической патологии необходим ежедневный контроль до стабилизации показателя и состояния пациента, - не проведен консилиум по поводу отсутствия лечебного антикоагуляционного эффекта назначенного нефракционированного гепарина, - не проведен дополнительный контроль уровня антитромбина III после развития тромботических осложнений (несмотря на то, что матерью пациента обращалось внимание врачей о наличии у ребенка генетически обусловленного дефицита антитромбина III), - не скорректирован дефицит антитромбина III.

Антикоагулянтная терапия проведена ЛМВ, как указал эксперт, формально.

Комплексной оценки системы гемостаза у ЛМВ при поступлении в стационар проведено не было, в связи с чем не исключено, что своевременное назначение с профилактической целью антикоагулянтов, а именно низкомолекулярных гепаринов снизило бы вероятность (предотвратило бы) развитие тромботических осложнений и тяжесть развившегося тромбоза.

Согласно выводам экспертов, в результате оказания медицинской помощи и лечения у пациента возникли осложнения в виде "Окклюзионного тромбоза вен левой нижней конечности, окклюзионного тромбоза левой общей повздошной вены, неокклюзионного тромбоза нижней полой вены", которые могли быть предотвращены, либо проявление их могли бы быть минимизированы при условии адекватной диагностики и своевременной коррекции назначенной терапии (с условием, что врачи приняли во внимание дополнительные разъяснения матерью пациента о наличии у ребенка генетически обусловленного дефицита антитромбина, о чем имеется запись в карте стационарного больного).

Указанные дефекты оказания медицинской помощи, как указали эксперты, безусловно, повлияли на течение основного заболевания и развитие осложнений (тромбоза).

Эксперты пришли к выводу о наличии косвенной причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями (развитием тромбоза).

При отсутствии прямой причинной связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом степень тяжести вреда здоровью не определяется, а ухудшение здоровья не расценивается как причинение вреда здоровья.

Суд первой инстанции, дав надлежащую оценку представленным в материалы дела экспертным заключениям, пришел к обоснованному выводу о необходимости руководствоваться выводами экспертного заключения ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки", поскольку последнее соответствует требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Учитывая, что ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница" не представлены доказательства отсутствия своей вины в причинении морального вреда истцам в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи ЛМВ, несвоевременно и не в полном объеме, суд первой инстанции пришел к выводу о вине ответчика при оказании пациенту ЛМВ медицинской помощи.

Суд первой инстанции установилиз объяснений несовершеннолетнего ЛМВ, данными инспектору ОПДН ОП N Управления МВД по "адрес", что к ДД.ММ.ГГГГ он уже не мог ходить, наступать на левую ногу было очень больно, ему принесли судно в палату. Нога болела очень сильно, обезболивания он не получал. Все время был на связи с мамой, информировал о своем состоянии здоровья, кричал от боли ночью.

В настоящее время ЛМВ не имеет возможности заниматься спортом по медицинским показаниям, вынужден носить компрессионный медицинский трикотаж на левой ноге.

Из объяснений ЛЮВ установлено, что в связи с тяжелым состоянием ребенка, а он был прикован к постели, преодолевая сопротивления администрации медицинского учреждения, привлекая собственные связи, ребенку были организованы КТ-ангиография, согласована госпитализация в ГБУЗ "Детская Морозовская больница".

Таким образом, суд первой инстанции установил, что родители несовершеннолетнего ЛМВ, ЛЮВ и ЛВВ перенесли нравственные переживания по поводу здоровья своего сына, вследствие чего суд первой инстанции усмотрел основания для взыскания с ГБУЗ "Волгоградская областная клиническая больница" компенсации морального вреда в пользу истцов, определив размер компенсации морального вреда в пользу ЛМВ в размере 200 000 руб, в пользу ЛЮВ и ЛВВ по 50 000 руб, отказав в удовлетворении исковых требований к комитету по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции о наличии правовых оснований для удовлетворения требований о компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции, исходя их характера причиненных ЛМВ, ЛЮВ, ЛВВ физических и нравственных страданий, выразившихся в испытываемых несовершеннолетним ребенком физической боли от развивающейся патологии, при том, что он находился в стационаре лечебного учреждения, последующего тяжелого развития болезни, в связи с чем ему неоднократно проводилось переливание крови и лечение его продолжалось в отделении интенсивной терапии в связи с ухудшением состояния его здоровья и что повлекло длительное нахождение его на стационарном лечении, исходя из последствий некачественно оказанной медицинской помощи, из-за которых ребенок до настоящего времени проходит лечение в медицинских учреждениях г. Москвы и окончательного восстановления его здоровья не произошло, что, безусловно, причинило и продолжает причинять ему нравственные страдания, степени вины причинителя вреда, требований разумности и справедливости, счел возможным изменить решение суда первой инстанции и взыскать с ответчика Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Волгоградская областная клиническая больница" в пользу ЛМВ компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб, в пользу его родителей ЛЮВ, ЛВВ компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб. каждому.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции не соглашается с выводами суда апелляционной инстанции в части размера компенсации морального вреда, по следующим основаниям.

На основании статьи 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, задачами гражданского судопроизводства являются правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел в целях защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов граждан, организаций, прав и интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, других лиц, являющихся субъектами гражданских, трудовых или иных правоотношений. Гражданское судопроизводство должно способствовать укреплению законности и правопорядка, предупреждению правонарушений, формированию уважительного отношения к закону и суду.

Согласно статье 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правосудие в Российской Федерации по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон, при этом в силу статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции считает, что выводы суда по определению размера подлежащей взысканию с ответчика в пользу истцов компенсации морального вреда в связи по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи несовершеннолетнему ЛМВ, основаны на неправильном толковании и применении норм права, регулирующих спорные отношения, а также сделаны с существенным нарушением норм процессуального права.

Пунктом 2 статьи 2 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда.

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (часть 2 статьи 1064 Гражданского кодекса).

В пункте 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" в пункте 25 разъяснил, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (пункт 26 названного постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации).

В пункте 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 30 указанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, при определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ).

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Поскольку, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Нормативным положениям, регулирующим вопросы компенсации морального вреда и определения размера такой компенсации, разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению, судебное постановление суда апелляционной инстанции не отвечает.

Так, суд апелляционной инстанции, устанавливая компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб, подлежащую взысканию с учреждения в пользу ЛМВ, правильно приведя нормативные положения, регулирующие вопросы компенсации морального вреда и определения размера такой компенсации, разъяснения Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению, неправильно применил их к спорным отношениям.

Согласно позиции, изложенной в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Судом учтено наличие косвенной причинной связи между недостатками оказания медицинской помощи и причинением нравственных страданий истцам, вызванных причинением вреда здоровью несовершеннолетнему, допущенных при оказании ему медицинской помощи.

Вместе с тем, судом не учтено, что, по смыслу действующего правового регулирования, размер компенсации морального вреда определяется не только исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцами физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями их личности, но и с учетом и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела, в том числе требованиям разумности и справедливости, отсутствию возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода, в данном случае развитие окклюзивного тромбоза вен левой нижней конечности, окклюзивного тромбоза общей подвздошной вены и неокклюзивного тромбоза нижней полов вены.

Суд апелляционной инстанции не дал надлежащей оценки доводам ответчика ГБУЗ "Волгоградская областная детская клиническая больница" об отсутствии прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями.

Судом оставлены без внимания и должной оценки выводы, содержащиеся в заключении экспертов, о том, что прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи ответчиком и неблагоприятными последствиями для истца отсутствует, ухудшение здоровья ЛМВ не расценивается как причинение вреда здоровью.

При столь значительном увеличении размера компенсации морального вреда суд апелляционной инстанции не учел требования разумности и справедливости, суммы, подлежащие взысканию с ответчика, не соразмерны последствиям нарушения, не дана надлежащая оценка значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов семьи Л.

Примененная мера ответственности в виде компенсации морального вреда в размере 2 000 000 руб, взысканная с медицинской организации в пользу ЛМВ, применена судом апелляционной инстанции без учета приведенных выводов экспертов о фактических обстоятельствах произошедшего, невозможности определить в категоричной форме, что исход был бы иным в случае своевременного проведения всех медицинских манипуляций, ввиду наличия у пациента установленного и подтвержденного с 2015 года генетического заболевания, отсутствие документального подтверждения установленного диагноза "Дефицит антитромбина III" в карте стационарного больного, отсутствие причинения вреда здоровью несовершеннолетнего действиями медицинских работников.

Приведенные выводы экспертов, несомненно, влияют на размер подлежащей взысканию с ответчика в пользу ЛМВ компенсации морального вреда.

Разрешая спор о качестве оказанной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции не принял во внимание, что каждое доказательство, представленное лицами, участвующими в деле, в обоснование своих выводов или возражений на доводы другой стороны спора, должно быть предметом исследования и оценки суда, в том числе в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в соответствии с нормами материального права, подлежащими применению к спорным правоотношениям.

Не дав всесторонней и объективной правовой оценки всем доказательствам, представленным в материалы дела, суд первой инстанции произвольно применил положения статей 56, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, тем самым нарушив установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации задачи и смысл гражданского судопроизводства.

Таким образом, вывод суда апелляционной инстанции об оставлении без изменения решения суда первой инстанции в части определения размера взыскиваемой в пользу истца ЛМВ суммы компенсации морального вреда, в нарушение норм материального права об основаниях, принципах и критериях определения размера компенсации морального вреда, не может быть признан правомерным.

Учитывая изложенное, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции не может признать апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда в части размера компенсация морального вреда, взысканного в пользу ЛМВ, соответствующим закону и полагает, что оно подлежит отмене в указанной части, а дело в отмененной части - направлению на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права и нормами процессуального права.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 29 февраля 2024 г. отменить в части определения размера взысканной с государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Волгоградская областная детская клиническая больница" в пользу ЛМВ компенсации морального вреда.

В отмененной части дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции - Волгоградский областной суд.

В остальной части решение Центрального районного суда г. Волгограда Волгоградской области от 3 ноября 2023 г. с учетом апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 29 февраля 2024 г, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 29 февраля 2024 г. оставить без изменения.

Председательствующий Н.Н. Мартынова

Судьи И.И. Мотина

А.Р. Сиюхов