Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 06 августа 2024 г. по делу N 8Г-11878/2024[88-13709/2024]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И, судей Грудновой А.В, Шушкевич О.В, с участием прокурора Кустикова А.Г.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-28/2023 по иску Скородумова Сергея Михайловича к Министерству здравоохранения Челябинской области, государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" о взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе Скородумова Сергея Михайловича на решение Центрального районного суда г. Челябинска от 17 мая 2023 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 20 марта 2024 года, по кассационному представлению прокурора Челябинской области на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 20 марта 2024 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Давыдовой Т.И. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, выслушав истца Скородумова С.М. и его представителя Журавлеву Л.Г, поддержавших доводы кассационной жалобы, представителя государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" - адвоката Сафонова А.В, возражавшего против удовлетворения кассационной жалобы и кассационного представления, заключение прокурора Пятого отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Кустикова А.Г, настаивавшего на удовлетворении кассационного представления, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Скородумов С.М. обратился в суд с иском к Министерству здравоохранения Российской Федерации, Министерству здравоохранения по Челябинской области, государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" (далее по тексту - ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск") о взыскании компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб.

В обоснование заявленных требований Скородумов С.М. сослался на то, что 21 июля 2020 года его отец "данные изъяты", "данные изъяты" года рождения, поступил в ожоговый центр ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск". При поступлении "данные изъяты" было назначено лечение препаратами Амикацин и Лизиноприл без учета противопоказаний, которое привело к "данные изъяты", повлияло на течение и исход заболевания. Полагает, что именно назначение пациенту прямо противопоказанных ему лекарственных препаратов, отсутствие полного и должного контроля при появлении первых признаков нарушения "данные изъяты" при приеме препаратов, отсутствие контроля за лабораторными исследованиями и отказ от заместительной почечной терапии привели к смерти "данные изъяты"

Определением Центрального районного суда г. Челябинска от 16 июня 2022 года с согласия "данные изъяты" из состава ответчиков исключено Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Определениями Центрального районного суда г. Челябинска от 07 апреля 2022 года, от 20 апреля 2022 года и от 25 мая 2022 года к участию в деле в качестве третьих лиц, незаявляющих требований относительно предмета иска, привлечены Скородумова В.В, Дергилева В.Б, Пичугов С.М, Кишкин А.М, Струнина О.А, Базаркина Е.Н, Комиссаров А.А, Зарубежный С.П.

Представитель ответчика ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" в судебном заседании суда первой инстанции возражал против удовлетворения исковых требований, указывая на отсутствие дефектов оказания медицинской помощи "данные изъяты"

Решением решение Центрального районного суда г. Челябинска от 17 мая 2023 года с ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" в пользу Скородумова С.М. взыскана компенсация морального вреда в размере 250 000 руб, в удовлетворении остальной части иска отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 20 марта 2024 года решение Центрального районного суда г. Челябинска от 17 мая 2023 года, которым исковые требования Скородумова С.М. удовлетворены отменено, в указанной части принято новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований, в остальной части решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе истец Скородумов С.М. ставит вопрос об отмене состоявшихся судебных актов, как незаконных.

В кассационном представлении прокурор Челябинской области ставит вопрос об отмене апелляционного определения, как незаконного.

В письменных возражениях на кассационную жалобу и кассационное представление представитель ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" просит судебные акты оставить без изменения, кассационные жалобу и представление без удовлетворения.

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Челябинской области, третьи лица Скородумова В.В, Дергилева В.Б, Пичугов С.В, Кишкин А.М, Струнина О.А, Базаркина Е.Н, Комиссаров А.А, Зарубежный С.П. в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о времени и месте судебного разбирательства по настоящему делу заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия нашла возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, судебная коллегия считает, что такого рода оснований для отмены решения суда первой инстанции (в неотмененной части) и апелляционного определения не имеется.

Судом первой инстанции установлено и из материалов дела следует, что истец Скородумов С.М. является сыном "данные изъяты", "данные изъяты" года рождения.

11 июля 2020 года "данные изъяты". получил "данные изъяты", после чего самостоятельно обратился ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск", госпитализирован в ожоговое отделение.

В отделении "данные изъяты". получал инфузионную терапию, антибактериальную терапию, симптоматическую терапию, профилактику ТЭЛА, гастропротекторы, ему выполнялись перевязки ран; 30 июля 2020 года выполнена операция - "данные изъяты". На фоне "данные изъяты" у "данные изъяты" появились признаки "данные изъяты". 03 августа 2020 года "данные изъяты". был консультирован клиническим фармакологом, его терапия была согласована. 04 августа 2020 года пациент был осмотрен терапевтом по поводу "данные изъяты". Лечение согласовано с терапевтом. 06 августа 2020 года пациент был осмотрен нефрологом по поводу "данные изъяты", было согласовано лечение. В этот же день "данные изъяты". был осмотрен гастроэнтерологом, лечение согласовано. 07, 08, 09 августа 2020 года пациент осматривался реаниматологом. 09 августа 2020 года "данные изъяты". был переведен в отделении реанимации и интенсивной терапии N4 для дальнейшего лечения, ему проводились антибактериальная и симптоматическая терапия, инфузионная терапия, предоставлялось парэнтеральное питание, выполнялась перевязки ран, проводилась гемотрансфузия. "данные изъяты" ежедневно осматривался врачами, лечение его корректировалось в динамике. 10 августа 2020 года пациент был осмотрен нефрологом по поводу "данные изъяты". 11 августа 2020 года пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких; 12 августа 2020 года осмотрен неврологом по поводу "данные изъяты". 13 августа 2020 года по результатам консилиума врачей пациенту было согласовано лечение. В динамике "данные изъяты". осматривался пульмонологом, нефрологом, клиническим фармакологом; 26 августа 2020 года ему выполнена заместительная "данные изъяты".

Осмотрен гастроэнтерологом по поводу "данные изъяты". 28 августа 2020 года пациенту проведена операция - "данные изъяты"; 06 сентября 2020 года проведена "данные изъяты". 08 сентября 2020 года консилиумом врачей было согласовано дальнейшее лечение. 10 сентября 2020 года в 13:55 часов "данные изъяты" были начаты реанимационные мероприятия, в 14:25 часов констатирована его биологическая смерть.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы N 2223000759 ГБУЗ г. Москвы "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы", проведенной на основании определения Центрального районного суда г. Челябинска от 16 июня 2022 года, причиной смерти "данные изъяты" явилось "данные изъяты".

Данная (приведшая к смерти) патология протекала при наличии фоновой патологи: "данные изъяты".

Выявленные патологические изменения привели к развитию "данные изъяты", явившимся непосредственной причиной наступления смерти.

Исходя из представленной медицинской документации, у "данные изъяты" на момент поступления в стационар ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" по поводу термической (ожоговой) травмы, имелась терапевтическая патология " "данные изъяты"", что может говорить о длительном "данные изъяты". Исходя из показателей "данные изъяты" за период госпитализации можно говорить о том, что пациент был компенсирован по уровню АД на период госпитализации в стационар. Пациент получал за период госпитализации Лизиноприл, Лозартан, Амлодипин, Моксонидин. Данные препараты относятся к гипотензивным и применение их в комплексной терапии пациента говорит так же в пользу наличия у пациента "данные изъяты", а нормальные цифры артериального давления при лечении говорят об эффективности терапии, назначенной в стационаре.

Эксперты так же отметили, что Лизиноприл при определенных условиях является нефропротективным препаратом, и его применение пациенту было показано, нефротоксическое же действие, как правило, может быть обусловлено неправильным режимом дозирования, что не было отмечено в конкретном случае. Следует отметить, что сам факт наличия гипертонической болезни является фактором риска развития "данные изъяты", в особенности в группе лиц пожилого возраста.

С первого дня поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ) тяжесть состояния "данные изъяты" была обусловлена синдромом полиорганной недостаточности, как следствием ожоговой болезни и присоединившегося сепсиса со стадии септикотоксемии. Острое почечное повреждение присутствовало так же с первого дня пребывания в ОРиТ.

Таким образом, у "данные изъяты" развилось "данные изъяты", что по данным Клинических рекомендаций "Острое повреждение почек" Федерации анастезиологов и реаниматологов является прямым показанием к проведению заместительной почечной терапии. Для снижения рисков геморрагических осложнений при проведении заместительной почечной терапии рекомендуется использовать регионарную цитратную антикоагуляционную терапию для пациентов, которые не имеют противопоказаний для введения цитрата. В данном случае, "данные изъяты" не проводилась, купирование "данные изъяты" проводилась медикаментозно.

Микробиологические исследования раневого отделяемого проводились регулярно. Тем не менее прослеживается закономерность: в каждом посеве с 03 августа выделяются микроорганизмы, резистентные к каропенемам и чувствительные к полимиксину. Так как полимиксин обладает нефротоксичностью, без заместительной почечной терапии назначать его не рекомендуется. Поэтому проводится лечение другими, менее эффективными комбинациями антибиотиков. С 04 сентября в схеме появляется имипенем-цилластатин, к которому все микробы заведомо резистентны, а полимиксин появляется в назначениях только за сутки до наступления смерти.

В комплексе лечения "данные изъяты", и в дальнейшем - септического состояния, применялась антибактериальная терапия. Однако, назначенная и проводившаяся антибактериальная терапия по некоторым составляющим была некорректной.

На основании анализа данных медицинской карты "данные изъяты" выявлены дефекты оказания медицинской помощи "данные изъяты" в ГАУЗ "Городская клиническая больница N6 г. Челябинск":

отсутствие применения "данные изъяты", некорректное назначение антибактериальной терапии в комплексе лечения "данные изъяты" (отсутствие чувствительности части назначенных антибактериальных препаратов к бактериологически установленной бактериальной флоре).

Высказаться о степени влияния выявленных дефектов оказания медицинской помощи на состояние здоровья "данные изъяты" не представляется возможным, так как с первого дня тяжесть состояния "данные изъяты" обусловлена "данные изъяты" присутствовало так же с первого дня нахождения в ОРиТ, смерть наступила от "данные изъяты". Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не могли обусловить развитие "данные изъяты", и соответственно, обусловить наступление смерти "данные изъяты"

Таким образом, между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти причинно-следственная связь отсутствует.

Назначение препарата Амикацин было обоснованно, данный препарат вводился по клиническим показаниям. Лечение данным препаратом не противоречит установкам Клинических рекомендаций по комбустиологии и Клиническим рекомендациям "Стратегии контроля антимикробной терапии".

Назначение препарата Лизиноприл было направлено на лечение имевшейся у "данные изъяты" "данные изъяты". Исходя из описанной в медицинской карте клинико-лабораторной картины, с учетом результатов патологоанатомического исследования, препараты Амикацин и Лизиноприл были назначены своевременно, в правильной дозировке. При ухудшении состояния пациента данные препараты были своевременно отменены.

Согласно результатам патологоанатомического исследования, у "данные изъяты" выявлены признаки "данные изъяты". Причины "данные изъяты" разнообразны, он может не иметь никаких клинических проявлений до момента других заболеваний, травм или воздействий.

"данные изъяты" всегда вызывает изменения, которые неспецифичны по отношению к лекарственному "данные изъяты". Причиной "данные изъяты", развившегося у "данные изъяты", явилась "данные изъяты".

Выявленная "данные изъяты" и соответствующая ей клиническая и патологоанатомическая картина соответствует тяжести течения "данные изъяты" на фоне сопутствующих заболеваний, что, между тем, не явилось причиной смерти "данные изъяты"

"данные изъяты" в данном случае - часть целого, полиорганной недостаточности, являющейся осложнением ожоговой болезни, то есть полиорганная недостаточность относится ко всем органам и системам, вовлеченным в ожоговую болезнь.

"данные изъяты". Однако причиной смерти ни "данные изъяты", не явились.

Разрешая возникший спор суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, исходил из того, что наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами и смертью "данные изъяты" не установлено, однако с учетом того, что ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (несвоевременность оказания медицинской помощи, не проведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.) причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, пришел к выводу о наличии достаточных оснований для привлечения ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" к гражданско-правовой ответственности в виде взыскания денежной компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суд учел перенесенные истцом переживания, связанные с необходимостью наблюдать страдания отца при отсутствии должного уровня оказания ему медицинской помощи, характер и объем, причиненных истцу нравственных страданий, характер родственных связей, наличие теплых отношений, а так же степень вины и объем допущенных нарушений причинителем вреда, наличие непрямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и смертью пациента, в связи с чем пришел к выводу, что компенсация в размере 250 000 руб. отвечает требованиям разумности и справедливости.

Отказывая в удовлетворении требования о взыскании компенсации морального вреда с Министерства здравоохранения Челябинской области, суд первой инстанции исходил из того, что в ходе рассмотрения дела факт причинения вреда со стороны указанного ответчика не установлен; ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" является самостоятельным юридическим лицом, за действия которого Министерство здравоохранения Челябинской области ответственности не несет.

Суд апелляционной инстанции с выводами суда первой инстанции в части наличия оснований для возложения на ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" гражданско-правовой ответственности в виде взыскания денежной компенсации морального вреда не согласился.

Судом апелляционной инстанции по ходатайству истца по делу определением от 29 августа 2023 года была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению N Ml 66-10/2023 ООО "МБЭКС" смерть "данные изъяты" наступила в результате "данные изъяты".

За период госпитализации "данные изъяты". неоднократно осматривался лечащим врачом, проводился клинико-лабораторный мониторинг, консилиумами врачей, врачами-консультантами для определения дальнейшей тактики ведения пациента, проводились оперативное лечение, фармакотерапия, "данные изъяты", при этом "данные изъяты" "данные изъяты" была показана и была проведена по абсолютным / жизненным показаниям. Однако какими- либо строгими критериями, для данной ситуации, своевременность проведения процедуры "данные изъяты", а также выбор конкретного метода и объём, не регламентированы и зависят не только от уровня азотемии, калийемии, но также и от сопутствующих заболеваний, показателей гемодинамики, общего состояния больного, наличия и степени системного воспалительного ответа, степени органной (поли- /мультиорганной) дисфункции, которые в своей совокупности определяют прогноз не только непосредственно вследствие "данные изъяты", не всегда поддающихся в полном объеме учету и прогнозу факторов. Относительно исследуемой ситуации, с учетом наличия рисков, угрожающих жизни "данные изъяты" во время проведения "данные изъяты", наличие показаний, противопоказаний, были зафиксированы, обсуждены в ходе консилиума с привлечением главного анестезиолога-реаниматолога г. Челябинска и решение вопроса о необходимости, возможности и целесообразности проведения "данные изъяты" в данной клинической ситуации было принято по жизненным показаниям. Соответственно, "данные изъяты" была показана "данные изъяты" и была проведена в достаточном объеме.

Тем не менее, за период оказания медицинской помощи "данные изъяты" в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" выявлен ряд нарушений, а именно:

после получения результатов бактериологического исследования биологических сред организма (отделяемое ран, мокрота, кровь от 03 августа, 11 августа) и выявление возбудителей госпитальной инфекции, не было проведено коррекции антибактериальной терапии с учетом спектра выделенных культур;

в медицинской карте стационарного больного отсутствует динамика и интерпретация лабораторных показателей в дневниковых записях в течение первых 10 суток с момента поступления, в частности, появление "данные изъяты" в динамике;

при назначении одновременно 5 лекарственных препаратов не было проведено (нет указания о проведении) врачебной комиссии, согласовании данного назначения с врачом-клиническим фармакологом, не была проведена необходимая оценка скрининга синдромов "хрупкости" пациентов, что необходимо учитывать при проведении лекарственной (фармакотерапии) пациентов пожилого и старческого возраста;

в медицинской карте стационарного больного отсутствует расчетная СКФ при поступлении в ожоговое отделение круглосуточного стационара перед началом инфузионной терапии ожоговой болезни и в динамике, нет учета гидробаланса (до перевода в ОАиР), отсутствует расчет объема необходимой инфузионной терапии с учетом риска перегрузки малого круга кровообращения;

в медицинской карте стационарного больного отсутствует дата и время выполнения бакпосева из раны перед назначением этиотропной антибактериальной терапии.

В остальном каких-либо нарушений при оказании "данные изъяты" медицинской помощи в Больнице допущено не было, медицинская помощь ему была оказана в соответствии с требованиями части 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно клинической ситуации, в соответствии с положениями приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", на основе клинических рекомендаций, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, в отношении назначавшихся в период госпитализации в данной медицинской организации препаратов амикацин, лизиноприл, левофлоксацина, следует отметить, что поскольку назначение того или иного лечения, определение необходимости / нуждаемости в том или ином виде обследования или лечения, в соответствии с частью 2 статьи 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и разъяснениями Минздрава является исключительной прерогативой лечащего врача, вопрос в части (редакции) определения "было ли необходимым назначение "данные изъяты" амикацина и лизиноприла, левофлоксацина" не может быть разрешен в рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы, как выходящий за пределы компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии.

Тем не менее, согласно совокупности сведений, содержащихся в представленных на обозрение экспертной комиссии медицинской документации, в период нахождения на обследовании и лечении в данной медицинской организации "данные изъяты" был назначен антибактериальный препарат амикацин после получения результатов бактериологического исследования, по результатам которого было выявлено наличие чувствительных к данному препарату микроорганизмов - стафилококков (S.epidermidis и S.hominis - от 23-24.07.). При этом следует отметить, что амикацин был добавлен в качестве дополнительного препарата, в комбинации с ранее назначенным цефтриаксоном (цефалоспорином 3 поколения), что является допустимой комбинацией в соответствии с официальными инструкциями к данным препаратам и данными специальной литературы. Противопоказаниями к назначению амикацина являются тяжелые нарушения функции почек, неврит слухового нерва, беременность, повышенная чувствительность к антибиотикам группы аминогликозидов, при том, что на момент назначения "данные изъяты" данного препарата объективных данных о наличии у него абсолютных противопоказаний к его назначению не имелось, продолжительность назначения не превысила 10 суток, амикацин включен в стандарты оказания медицинской помощи при ожогах, а также его назначение не противоречило сложившейся в исследуемый период клинической практике и клиническим рекомендациям. Таким образом, назначение данного препарата при данной клинической ситуации осуществлялось по усмотрению лечащего врача и согласно статье 8 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" не подлежит судебно- медицинской экспертной оценке. Тем не менее, следует отметить, что при появлении снижения функции "данные изъяты", амикацин был своевременно отменен, ввиду потенциальной его нефротоксичности, невозможности его применения у больных с выраженными нарушениями функциями почек.

Согласно представленной медицинской документации на имя "данные изъяты", в связи с имевшейся у него "данные изъяты" ему назначался ряд гипотензивных препаратов, одним из которых является лизиноприл. Согласно официальной инструкции к препарату "лизиноприл", данный препарат является гипотензивным препаратом, который, помимо непосредственно гипотензивного эффекта (снижения, нормализации уровня артериального давления) обладает также рядом положительных свойств, уменьшает образование ангиотензина 2 из ангиотензина 1, снижает общее сосудистое сопротивление, артериальное давление, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, увеличение минутного объема крови и повышение толерантности к нагрузкам, а также снижает выведение (потери) альбуминов через почки, что приобретает особую актуальность у пациентов с ожоговой болезнью, поскольку в данной ситуации снижение уровня альбуминов (гипольбуминемия) становится одним из "естественных спутников" данной патологии и лизиноприл в данной ситуации оказывает дополнительное положительное воздействие на данное звено патогенеза "данные изъяты". Кроме того, учитывая, что при артериальной гипертензии при длительном течении всегда вовлекаются почки, развивается нефросклероз, что приводит к снижению функционального состояния почечных функций, это является дополнительным показанием к назначению лизиноприла за счет имеющегося у него кардиопротективного и нефропротективного эффектов (свойств).

Таким образом, принимая во внимание, что у "данные изъяты" имело место многолетнее наличие "данные изъяты", отсутствие на момент (в период) назначения ему препарата "лизиноприл" абсолютных к его назначению противопоказаний, при том, что имелись к его назначению показания (как сама "данные изъяты", в качестве основного действия, так и "данные изъяты", при которой возможно гипоальбуминемия, степень которой возможна при приеме лизиноприла); назначение препарата проводилось в дозах и способах введения в соответствии с официальной к нему инструкцией, с учетом показаний, лекарственного взаимодейтствия и противопоказаний, а также с учетом того, что данный препарат в исследуемый период был включен в стандарт оказания специализированной медицинской помощи при "данные изъяты", а препараты класса "ингибиторы АПФ" входят в клинические рекомендации по лечению "данные изъяты". Кроме того, за период данной госпитализации средние терапевтические дозы лизиноприла (20-40 мг/сутки, согласно инструкции по медицинскому применению) у "данные изъяты" превышены не были.

Согласно совокупности сведений, содержащихся в медицинской карте стационарного больного, заведенной на имя "данные изъяты" в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск", за период данной госпитализации, ему назначался антибактериальный препарат широкого спектра действия) левофлоксацин. Согласно официальной инструкции к данному препарату, показаниями к его применению в настоящее время являются инфекции нижних отделов дыхательных путей (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), ЛОР-органов (острый синусит, средний отит), осложненные инфекции мочевыводящих путей и почек (в т.ч. острый пиелонефрит), половых органов (в т.ч. урогенитальный хламидиоз), кожи и мягких тканей (нагноившиеся атеромы, абсцесс, фурункулы); хронический бактериальный простатит; для комплексного лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза; профилактика и лечение сибирской язвы при воздушнокапельном пути заражения. Назначение лечения в соответствии является исключительной прерогативой лечащего врача, левофлоксацин включен в стандарт оказания медицинской помощи при ожогах. Применение левофлоксацина при отсутствии абсолютных противопоказаний к его применению (повышенная чувствительность к левофлоксацину или к другим хинолонам; эпилепсия, поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении хинолонами, псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis); беременность, лактация (период грудного вскармливания); детский и подростковый возраст до 18 лет) в дозировках и способах введения в соответствии с официальной к нему инструкцией в данной клинической ситуации не может быть рассмотрено как какое-либо нарушение при оказании медицинской помощи.

Вместе с тем, поскольку согласно официальным инструкциям к препаратам лизиноприл, левофлоксацин, амикацин, в разделе "побочное действие" такое побочное действие как " "данные изъяты"" не описано, назначение препаратов лизиноприл, левофлоксацин, амикацин проводилось в дозировках и способах введения в соответствии с официальными к ним инструкциями при отсутствии абсолютных противопоказаний к их введению, согласно современным научным данным общепризнанно и доказано, что этиологией нетравматических внутричерепных кровоизлияний (геморрагических инсультов) является в подавляющем большинстве случаев "данные изъяты", приводящая к развитию "данные изъяты", а в исследуемой ситуации у "данные изъяты" имело место как длительно существовавшая "данные изъяты", следовательно, данное "данные изъяты" могло произойти у "данные изъяты" в любое время, как на любом этапе / в любой момент оказания ему медицинской помощи в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г..Челябинск", так и в предшествующий данной госпитализации период, учитывая, что длительно протекающая артериальная гипертензия приводит к повреждению периферических артерий, в частности - "данные изъяты", приводя, в итоге, к "данные изъяты", принимая во внимание, что для "данные изъяты" является характерным комплекс патофизиологических/патобиохимических изменений / сдвигов в организме пострадавшего человека, который обусловлен как непосредственно попаданием в кровоток продуктов распада поврежденных (в том числе - некротизированных) вследствие термоингалляционной травмы тканей, процесс нейтрализации и выведения которых идет, в том числе посредством их выведения через почки, так и комплексом компенсаторноприспособительных реакций организма, вследствие стрессового экзогенного травмирующего воздействия, в реализации которого занимают огромно значение такие вещества как простагландины, интерлейкины, доказано, что наиболее часто "данные изъяты" поражаются следующие органы: легкие, сердце, почки, печень и системы свертывания крови,

существует множество факторов, влияющих на функции почек при ожогах, наиболее важными из которых являются: снижение сердечного выброса, дыхательная недостаточность с гипоксией и ацидозом, токсикоз и сепсис, у экспертной комиссии отсутствуют объективные основания для установления прямой причинно-следственной связи между назначением препаратов лизиноприл, левофлоксацин, амикацин и развитием острого почечного повреждения и развитием нетравматического внутримозгового кровоизлияния.

Допущенные при оказании медицинской помощи "данные изъяты" в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" дефиниции надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи и руководствуясь статьями 10, 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и методическим рекомендациями по порядку проведения судебно-медицинской экспертизы, медицинскую помощь, оказанную "данные изъяты" в данной медицинской организации, следует считать ненадлежащей.

Таким образом, принимая во внимание вышесказанное, учитывая, что смерть "данные изъяты" наступила от нетравматического внутримозгового кровоизлияния (геморрагический инсульт), этиологией которого является в подавляющем большинстве случаев артериальная гипертензия, приводящая к развитию деструктивных изменений артерий, как правило, мелкого и среднего диаметра, несколько реже - разрывам церебральных сосудистых аневризм, сосудистых мальформаций, амилоидные ангиопатии, связанные с отложениями в стенках сосудов амилоида, разрывы ангиом и артерио-венозных фистул, артерииты, как осложнения инфекционных процессов при септицемии; у Скородумова М.М имело место как длительно существовавшая гипертоническая болезнь, так и септический процесс, следовательно, данное кровоизлияние могло произойти у "данные изъяты" в любое время, как на любом этапе / в любой момент оказания ему медицинской помощи в больнице, так и в предшествующий данной госпитализации период.

Допущенные при оказании "данные изъяты" медицинской помощи в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г..Челябинск" нарушения, по своей сущности, не могли оказать какого-либо влияния на развитие / возникновение у него внутримозгового кровоизлияния, принимая во внимание наличие в качестве осложнения ожоговой болезни "данные изъяты", которая развивается в ответ на какое-либо внешнее воздействие (инфекционный агент, травма, ожог, оперативное вмешательство) не только в начале заболевания, но и через несколько дней и даже недель от его начала заболевания. Какие-либо предикторы, маркеры и т.д, объективно позволяющие предвидеть, прогнозировать ее развитие в конкретной клинической ситуации, не разработаны. Дополнительным отягчающим фактором течения "данные изъяты" у "данные изъяты" являлось заболевание легких (гистологически подтвержденный - минимально выраженный бронхит).

Полиорганная недостаточность в данной ситуации не явилась причиной смерти "данные изъяты", однако не позволяла в данной ситуации давать оптимистичный / благоприятный прогноз оказания медицинской помощи, учитывая, что вступая во взаимоотношения с медицинской организацией, пациент становится не только обладателем прав, но и носителем определенных обязанностей, что закреплено на уровне федерального законодательства, а в соответствии с положениями статьи 27 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане обязаны заботиться о состоянии своего здоровья, а находящиеся на лечении обязаны соблюдать режим лечения, а согласно записям от 27 июля 2020 года имеется указание на несоблюдение "данные изъяты" режима наблюдения и лечения ("Пациент не выполняет рекомендации, ходит, укрывает ожоги"). С учетом изложенного экспертная комиссия пришла к выводу об отсутствии оснований для установления прямой причинно-следственной связи между какими-либо действиями медицинских работников больницы при оказании "данные изъяты" медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом в виде смерти последнего, следовательно, между действиями - допущенными медицинскими работниками вышеназванного медицинского учреждения - нарушениями при оказании медицинской помощи "данные изъяты" и его смертью причинно-следственная связь не имеется.

Принимая во внимание вышеизложенные дефиниции "дефектов" и "недостатков" при оказании медицинской помощи, учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи между наступившим неблагоприятным исходом в виде смерти "данные изъяты" и допущенными при оказании ему медицинской помощи в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" нарушениями, руководствуясь порядком проведения судебно-медицинской экспертизы и статьей 8 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", с позиций судебно-медицинской науки, допущенные при оказании "данные изъяты" медицинской помощи нарушения следует считать недостатками, следовательно, поскольку дефекты при оказании медицинской помощи "данные изъяты" в больнице не имелись, вопрос в частях "в чем они (дефекты) заключались", "имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом (смертью "данные изъяты") и допущенными дефектами при оказании медицинской помощи" не требует разрешения.

Таким образом, смерть "данные изъяты" была обусловлена, характером и тяжестью имевшегося у него заболевания ("данные изъяты"), его возрастом ("данные изъяты" года), соответственно, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Руководствуясь положениями статей 2, 4, 21, 64, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 150, 151, 1064, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", оценив представленные доказательства в совокупности с вышеприведенным заключением повторной судебно-медицинской экспертизы, принимая во внимание, что Скородумов С.М. свои требования о взыскании с ответчиков компенсации морального вреда основывал на перенесенных физических и нравственных страданиях из-за смерти отца, которая, по его мнению, наступила от оказания ему больницей медицинской помощи ненадлежащего качества, выявленные экспертизой недостатки оказания медицинской помощи не находятся в причинно-следственной связи со смертью "данные изъяты", не причинили вреда его здоровью при жизни (не ухудшили его состояние), суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для возложения на ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" гражданско-правовой ответственности в виде возмещения истцу морального вреда, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции в части удовлетворения исковых требований и принял новое решение об отказе в их удовлетворении.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции полагает, что оснований для отмены судебных актов (решения суда первой инстанции, в той части которой в удовлетворении иска Скородумову С.М. отказано) по доводам кассационных жалобы и представления не имеется.

В кассационной жалобе истец Скородумов С.М. указывает на то, что суд проигнорировал возражения на заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы N М166-10\2023, в которых указывается, что среди лекарственных препаратов не применяются Омез 20 мг, Фраксипарин 0, 3, Моксонидин 0, 2, Лизиноприл 10 мг, так как эти лекарства токсично действуют на "данные изъяты", врач Дергилева В.Б. в нарушение стандартов оказания медицинской помощи назначила эти лекарственные препараты при поступлении "данные изъяты" в ожоговое отделение. Суд не обратил внимание на то, что при поступлении "данные изъяты" в ожоговое отделение врач Дергилева В.Б. в первичном осмотре от 21 июля 2020 года описала ожоги у пациента, соответствующие 1-2 степени, а затем ручкой дописала повреждения, которых не было у "данные изъяты" при поступлении в лечебное отделение. Данные исправления в медицинской документации врач Дергилева В.Б. сделала с целью утяжелить реальную картину ожогов у "данные изъяты" и оправдать неблагоприятный исход. Врачи должны были использовать при лечении "данные изъяты" клинические рекомендации "Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей." (КР "Ожоги"), клинические рекомендации "Острое повреждение почек", клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (КР "ГБ").

Суд не учел разъяснения, изложенные в пункте 48 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", о том, что при разрешении споров о причинении вреда некачественным оказанием медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевание пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и как следствие, привели к нарушению прав в сфере охраны здоровья. Суд не принял во внимание, что при поступлении в ожоговое отделение у "данные изъяты" была установлена инвалидность 3 группы по слуху (сенсорная тугоухость) и врач Дергилева В.Б. в нарушение клинических рекомендаций "Ожоги" не привлекла для консультации врача-специалиста соответствующего профиля с проведением дополнительной диагностики в зависимости от нозологии, она назначила "данные изъяты" антибиотик- амикацин, который токсично действует на "данные изъяты", без консультации врача-оториноларинголога. Отцу не была назначена и проведена инфузионная терапия (внутривенные вливания) в соответствии с клиническими рекомендациями, что является важным лечением для предотвращения осложнений "данные изъяты". Врачи нарушили клинические рекомендации "Ожоги" при использовании антибиотиков, у "данные изъяты" не было общих признаков инфекции, назначение ему антибиотиков с профилактической целью является неправильным.

Ожоги не всегда могут приводить к острому повреждению почек, при поступлении в ГБУЗ N6 у "данные изъяты" не отмечалось "данные изъяты", следовательно, у него не было "данные изъяты", у "данные изъяты" не было обширных, глубоких, циркулярных ожогов, следовательно, причиной острого повреждения почек ожоги не являлись. Суд не учёл причины развития "данные изъяты", в лечении "данные изъяты" использовались лекарственные препараты способные вызвать "данные изъяты"; не были выполнены стандарты для проведения своевременного и квалифицированного обследования "данные изъяты" с целью своевременного установления "данные изъяты". 04 августа 2020 года клинический фармаколог Лихачёва И.М. отменила нефротоксический препарат амикацин и назначила левофлоксацин 500 мг и ампициллин сульбактам 1, 5 без результата анализа бакпосева с раневой поверхности у "данные изъяты"; врач Лихачёва И.М. не учла побочные действия левофлоксацина, приведенные в инструкции по его применению. Из-а неправильного лечения у "данные изъяты" сформировалось "данные изъяты" и оно стало основным заболеванием, представляющем угрозу жизни, а ожоги к 05 августа 2020 года у "данные изъяты" стали сопутствующим заболеванием, потому что их осталось 4%. Назначенный с превышением дозировки левофлоксацин вызвал у "данные изъяты" не только острое повреждение почек 3 стадии, но и нарушения дыхания и падение давления вплоть до потери сознания. Суд не принял во внимание морально-нравственные страдания истца от осознания смерти "данные изъяты" без "данные изъяты", он является врачом и знал, что без "данные изъяты" ни один больной с "данные изъяты" не может выжить, в связи с чем испытал тяжёлые моральные, нравственные страдания от осознания, что может потерять близкого человека только из-за того, что врачи не хотят проводить "данные изъяты", как единственный способ спасения жизни.

Указывает на многочисленные исправления в медицинской документации "данные изъяты" Экспертиза качества медицинской помощи ФОМСА от 10 августа 2021 года выявила много недостатков, так, при оказании медицинской помощи не соблюдены требования пункта "е" (назначение лекарственных препаратов с учётом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний), пункта "л" (проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учётом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения) пункта 2.2 Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утверждённых приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года N203н, а также требования части 2 статьи 18 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в части оказания качественной медицинской помощи, МАУЗ ГКБ N6 не соблюдало требования по назначению препаратов, не корректировало план обследования и лечения. Судом не учтена личность "данные изъяты", который имел трудовой стаж более 60 лет, являлся ветераном, имел более 60 лет семейной жизни, являлся общественником, активистом, занимался спортом (шахматами, настольным тенисом, лыжами). Суд при вынесении апелляционного определения не учёл, что экспертиза, проведённая без учёта клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, не может являться доказательством по делу, что подтверждается определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 21 августа 2023 года N 16-КГ23-23-К4. Суд не принял во внимание доводы истца в обоснование причинно-следственной связи между лечением "данные изъяты" и его смертью.

В кассационном представлении прокурор указывает на то, что суд апелляционной инстанции не учел, что юридическое значение может иметь и тот факт, что дефекты оказания медицинской помощи "данные изъяты" могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и привести к неблагоприятному для него исходу; наличие дефектов диагностики оказания медицинской помощи в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" "данные изъяты" подтверждается проведенными по делу судебно-медицинскими экспертизами; указанные дефекты хотя и не состоят в причинно-следственной связи со смертью "данные изъяты", однако оказали негативное вклинение на состояние и качество жизни в период лечения, снизили качество его жизни.

Данные доводы не влекут отмену судебных постановлений, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм материального и процессуального права, являющимся основанием для отмены судебных актов, сводятся к иной оценке установленных судами обстоятельств и собранных по делу доказательств. Между тем оценка доказательств и отражение ее результатов в судебных актах является проявлением дискреционных полномочий судов первой и апелляционной инстанций, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти. В силу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции правом самостоятельно устанавливать обстоятельства и давать иную оценку собранным по делу доказательствам, не наделен.

Согласно пункту 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Из приведенных норм материального права следует, что ответственность медицинских организаций при оказании гражданам медицинской помощи наступает вследствие дефектов оказания медицинской помощи, которые повлекли ухудшение состояния здоровья человека, то есть ухудшение состояния здоровья человека должно быть следствием выявленного дефекта оказания медицинской помощи и находится с ним в прямой причинно-следственной связи.

С учетом приведенных норм материального права судами дана надлежащая оценка обстоятельствам дела относительно отсутствия оснований для установления вреда, причиненного "данные изъяты" действиями врачей ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск", и отсутствия причинно-следственной связи между действием или бездействием врачей ГАУЗ "Городская клиническая больница N 6 г. Челябинск" и смертью "данные изъяты", согласно заключению повторной судебно-медицинской экспертизы медицинская помощь "данные изъяты" была оказана без дефектов, а установленные недостатки оказания медицинской помощи не причинили вреда его здоровью.

Доводы кассационной жалобы истца о несогласии с заключением повторной экспертизы, не могут быть признаны состоятельными, с учетом правил оценки доказательств, предусмотренных гражданским процессуальным законодательством, судебная экспертиза проведена в порядке, установленном статьей 84 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение эксперта соответствует требованиям статей 59, 60, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, принято судом в качестве надлежащего доказательства и оценено с позиции взаимосвязанных положений гражданского процессуального закона, в совокупности с другими доказательствами в составе доказательной базы. Суд не усмотрел оснований для сомнений в компетентности эксперта и достоверности сделанных им выводов.

В кассационной жалобе и кассационном представлении не приведено доводов, опровергающих установленные судами обстоятельства и их выводов, как и не приведено оснований, которые в соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации могли бы явиться безусловным основанием для отмены судебных постановлений.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Центрального районного суда г. Челябинска от 17 мая 2023 года в неотменённой части и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 20 марта 2024 года оставить без изменения, кассационную жалобу Скородумова Сергея Михайловича, кассационное представление прокурора Челябинской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи