Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Ингушетия от 1 декабря 2005 г. N 157 "Об утверждении порядка направления граждан на иногороднее лечение при наличии медицинских показаний"
- Приложение N 8. Талон N 1 к направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 8. Талон N 1 к направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 8
ТАЛОН N 1
_________________________________________________________________________
к направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
Направление N ___________________________________________________
СНИЛС ____________________________ дата
1. Код категории льгот
2. Номер страхового полиса ОМС
3. ФИО ______________________________________________________________
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; 5. Дата рождения
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): _____
____________________________________________
7. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________
_________________________________________________________________________
8. Житель: 1 - города; 2 - село _____________________________________
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 -
организован, 1.2 - неорганизован: 2 - учащийся; 3 - работающий: 4 -
неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код
7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ ____________________________
___________________________________________________________
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена
впервые в жизни, 5 - степень инвалидности,6 - ребенок-инвалид, 7 - инва-
лид с детства; 8 - снята ________________________________________________
__________________________________________
11. Наименование направившей организации ____________________________
12. Диагноз направившего учреждения _________________________________
__________________________________________
код по МКБ-10 _______________________________________________________
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код
вида ВТМП
14. Дата госпитализации _____________________________________________
15. Номер и дата ответа МУ __________ N __________ Дата _____________
16. Дата госпитализации в МУ ________________________________________
17. Срок повторного лечения _________________________________________
18. Стоимость лечения по всем статьям ___________ (руб.) ____________