Приложение N 7. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение N 7

                                  ТАЛОН N 2

     на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд

             к месту лечения для получения медицинской помощи

    Медицинское учреждение ______________________________________________

    СНИЛС __________________________ Дата

    1. Код категории льготы

    2. Номер страхового полиса ОМС

    3. ФИО ______________________________________________________________

    4. Пол: ___________ 1 - муж.; 2 - жен.; ____________ 5. Дата рождения

    6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): _____

______________________________________

    7. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

    8. Код территории: __________________________________________________

    9. ФИО сопровождающего ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    10. Пол: ______ 1 - муж.; 2 - жен.; ______ 11. Дата рождения

    12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер): _____

__________________________________________

    13. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

__________________________________________

    14. Маршрут следования: _____________________________________________

Подпись  Председателя  Комиссии  органа  исполнительной  власти  субъекта

Российской Федерации

в сфере здравоохранения __________________ Печать

<< Приложение N 6. Направление на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи		Приложение >> N 8. Талон N 1 к направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Ингушетия от 1 декабря 2005 г. N 157 "Об утверждении порядка направления...