Приложение N 6. Направление на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение N 6

Приложение N 1
к Порядку направления граждан
органами исполнительной власти
субъектов Российской Федерации
в сфере здравоохранения
к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

            МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ

  наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения.

    НАПРАВЛЕНИЕ N _______________________________________________________

    К месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом

исполнительной власти субъекта Российской Федерации в  сфере  здравоохра-

нения)

    Медицинское учреждение ______________________________________________

СНИЛС

    1. Код категории льготы

    2. Номер страхового полиса ОМС

    3. ФИО ______________________________________________________________

    4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; 5. Дата рождения

    6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): _____

_________________________________________________________________________

    7. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

    8. Социальный  статус,  в  т.ч.  занятость:  1  -  дошкольник:  1.1 -

организован, 1.2- неорганизован

    2 - учащийся;  3 - работающий;  4 - неработающий;  5 - пенсионер; 6 -

военнослужащий, код

    7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ ____________________________

_________________________________________________________________________

    9. Инвалидность: 1 - 1 гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 -  установлена

впервые    в    жизни,   5 - степень  инвалидности,  6 - ребенок-инвалид,

7 - инвалид с детства; 8 - снята ________________________________________

    10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз) _______________________

_________________________________________________________________________

    код по МКБ-10 _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    11. 1 - нуждается  в  медицинской  помощи;  2  -  в  т.ч. повторно по

рекомендации МУ

    12. Характер заболевания: 1 - острое; 2 - хроническое _______________

    13. Номер и дата ответа МУ _________ N ___________ Дата _____________

    14. Дата госпитализации в МУ ________________________________________

    Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной  власти  субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ Печать _________