Приложение N 5. Лист ожидания на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение N 5

Приложение N 2
к Порядку направления граждан
органами исполнительной власти
субъектов Российской Федерации
в сфере здравоохранения
к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

                 Лист ожидания на оказание медицинской помощи

                            в медицинском учреждении

    Орган исполнительной  власти  субъекта Российской Федерации  в  сфере

здравоохранения _________________________________________________________

    Медицинское учреждение ______________________________________________

N п/п	Название, код субъекта Российской Федерации	Ф.И.О. (кодифи- кация)	СНИЛС	Адрес регист- рации по месту житель- ства	Дата рождения	Диагноз при направ- лении (МКБ-10)	Дата направ- ления	Наимено- вание медици- нского учереж- дения	Дата консуль- тации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы

/----------------------------------------------------------------------------\

|Результат| Нуждае- | Срок |  Дата  | Дата  |Диагноз |Код оказанной| Причина |

|консуль- |  мость# |ожида-|госпита-|выписки|  при   | медицинской |  несос- |

|  тации  |в госпи- | ния  |лизации |       |выписки#|   помощи    |тоявшейся|

|         |тализации|      |        |       |(МКБ-10)|             |госп