Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации города Магас Республики Ингушетия от 17 марта 2011 г. N 21 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном порядке недееспособными)"
- Приложение. Административный регламент "Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном порядке недееспособными)"
- Приложение 4. Заявление
Приложение 4. Заявление
Приложение 4
Главе администрации
МО "Городского округа город Магас"
__________________________________
от _______________________________
Ф.И.О.
зарегистрированного по адресу: ___
__________________________________
__________________________________
фактическое место проживания: ____
__________________________________
Паспорт серия ______ N ___________
Заявление
Прошу назначить меня опекуном (попечителем) исполняющим свои обязанности
безвозмездно (возмездно) малолетнего (ней), несовершеннолетнего (ей),
оставшегося (йся) без попечения родителей _______________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. дата рождения, причины отсутствия родителей
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я, ______________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, и в представленных мною документах.
"____" ______________ 20___г. ________________
Подпись