Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

                                            Главе Администрации МО

                                            "Городской округ город Магас"

                                            (наименование органа местного

                                            самоуправления муниципального

                                            образования)

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается  наниматель,  либо  арендатор,   либо     собственник жилого

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в

_________________________________________________________________________

общей собственности  двух  и  более  лиц,  в  случае,  если    ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

представлять их интересы)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Для физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество       представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти  правомочия  и   прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения _______________________________________

(указывается  полный  адрес: субъект Российской  Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения ________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно   прилагаемому   проекту   (проектной      документации, эскизу)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"____________200__ г.

по "___"_____________200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с_________до____________

в ___________________________________________________________________ дни

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору    социального     найма     от     "____"___________________ г.

N ____________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись**	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

**Подписи  ставятся  в  присутствии   должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

      переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная  документация,  эскиз)   переустройства     и (или)

перепланировки жилого помещения на _______________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства им (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _______________________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на _______________ листах (при необходимости);

6) иные документы _______________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:***

"___"________200__г.  __________________  _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________200__г.  __________________  _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________200__г.  __________________  _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________200__г.  __________________  _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___"________200__г.  __________________  _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

***При пользовании жилым помещением  на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "___"___________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___"_____ 200__ г. N ______

Расписку получил "___"___________ 200__г. _________________________

                                               (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)