Приложение 1

Приложение 1
к Порядку

                                 Анкета

 по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг

                         в амбулаторных условиях

     Мы  хотим  узнать,  как  Вы  оцениваете  качество работы медицинской

организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

     Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к анкетированию и внимательно

ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один из вариантов на каждый

вопрос.

     При  этом  не  нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не

прозвучат.

     Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

     1.  Когда  Вам  приходилось  последний  раз обращаться в медицинскую

организацию для получения медицинской помощи?

     /-\

     | | обращался (напишите месяц, год)

     \-/

     /-\

     | | не обращался в данную   медицинскую   организацию за получением

     \-/ медицинской помощи

     2.    Когда  Вам  потребовалось  посещение  врача,  удалось  ли  Вам

записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     /-\

     | | не обращался

     \-/

     3.    Сколько    дней  прошло  с  момента  обращения  в  медицинскую

организацию  за  получением  медицинской  помощи  у  нужного Вам врача до

назначенного времени приема у врача?

     /-\

     | | прошло около ______________ дней

     \-/

     /-\

     | | не обращался

     \-/

     4.  Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из

указанных способов?

     по телефону:

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

     личное обращение в регистратуру:

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

     через интернет:

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

     на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

     /-\

     | | очень легко

     \-/

     /-\

     | | легко

     \-/

     /-\

     | | сложно

     \-/

     /-\

     | | очень сложно

     \-/

     /-\

     | | не удалось записаться

     \-/

     /-\

     | | не пользовался

     \-/

     5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

     /-\

     | | практически не пришлось ожидать в очереди

     \-/

     /-\

     | | да, пришлось ждать приема в очереди около ________________ минут

     \-/

     /-\

     | | не помню

     \-/

     6.  Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных

мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

     7.  Если  Вам  приходилось  вызывать  участкового  врача  на дом, то

получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?

     /-\

     | | да, помощь была оказана на дому вовремя

     \-/

     /-\

     | | да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

     \-/

     /-\

     | | нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую

     \-/ организацию

     /-\

     | | не возникало необходимости вызывать врача на дом

     \-/

     8.  В  случае,  если  после  обращения  в медицинскую организацию Вы

получили  направление  на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам

пришлось ожидать плановую госпитализацию?

     /-\

     | | Количество дней ожидания (напишите) _________________ дней

     \-/

     9.  В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были

назначены  диагностические  исследования,  то  сколько  времени прошло от

назначения    до    прохождения    Вами  исследований  и  от  прохождения

исследований до получения результатов исследования?

     1.   Количество  дней  от  назначения  до  прохождения  исследований

___________ дней

     2.    Количество    дней  от  прохождения  результатов  исследований

____________ дней

          10.  Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной

шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично

N	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
1	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
2	Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
3	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
4	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично

     11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

     12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям

и родственникам?

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     /-\

     | | пока не знаю

     \-/

     13. Удовлетворены  ли Вы качеством  и полнотой информации, доступной

на официальном сайте медицинской организации?

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

     Ваши предложения, пожелания  по улучшению   качества предоставляемых

медицинских услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения "____" __________ 20__ г.

     Благодарим вас за участие в нашем опросе!

                                Анкета

 по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг

                        в стационарных условиях

     Мы  хотим  узнать,  как  Вы  оцениваете  качество работы медицинской

организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

     Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к анкетированию и внимательно

ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один из вариантов на каждый

вопрос.

     При  этом  не  нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не

прозвучат.

     Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

     1.    Когда  Вам  приходилось  последний  раз  проходить  лечение  в

стационаре?

     /-\

     | | проходил  лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания

     \-/ (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)

     /-\

     | | проходил  лечение в режиме дневного стационара (напишите месяц и

     \-/ год, когда Вы были выписаны из медицинской организации)

     /-\

     | | не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской

     \-/ помощи

     2.   Удовлетворены  ли  Вы  продолжительностью,  условиями  ожидания

(наличие  доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения)

и  отношением  персонала  больницы  в  приемном  покое  больницы  в  день

госпитализации?

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

     3.  Если  Вам  во время данного пребывания в медицинской организации

проводились  процедуры,  требующие  обезболивания,  то  оцените  действия

врачей и медицинских сестер при их выполнении?

     /-\

     | | отлично

     \-/

     /-\

     | | хорошо

     \-/

     /-\

     | | удовлетворительно

     \-/

     /-\

     | | крайне плохо

     \-/

     /-\

     | | плохо

     \-/

     4.  Удовлетворены  ли  Вы  отношением врачей и медицинских сестер во

время  пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале,

где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично

N	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
1	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
2	Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
3	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
4	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично

     5. Удовлетворены ли Вы питанием   во время пребывания  в медицинской

организации?

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

     6.  Во  время  данного  пребывания  в больнице как часто возле Вашей

палаты соблюдалась тишина в ночное время?

     /-\

     | | всегда

     \-/

     /-\

     | | как правило

     \-/

     /-\

     | | иногда

     \-/

     /-\

     | | никогда

     \-/

     7.  Удовлетворены  ли  Вы  качеством  уборки  помещений,  освещением

комнат, температурным режимом?

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

     8.    Если   во  время  пребывания  в  медицинской  организации  Вам

требовалась  помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то

оцените действия персонала?

     /-\

     | | отлично

     \-/

     /-\

     | | хорошо

     \-/

     /-\

     | | удовлетворительно

     \-/

     /-\

     | | крайне плохо

     \-/

     /-\

     | | плохо

     \-/

     9.  Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации

необходимость    приобретать   лекарственные  средства,  необходимые  для

лечения, за свой счет?

     /-\

     | | да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными

     \-/ лекарствами

     /-\

     | | да, так как нужных лекарств не было в наличии

     \-/

     /-\

     | | нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно

     \-/

     /-\

     | | не возникало необходимости приема лекарственных средств

     \-/

     10.    Возникала   ли  у  Вас  во  время  пребывания  в  медицинской

организации    необходимость  оплачивать  дополнительные  диагностические

исследования за свой счет?

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     11. Приходилось  ли Вам   благодарить  (деньгами,  подарками и т.п.)

врачей?

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     12. Кто был инициатором благодарения?

     /-\

     | | я сам (а)

     \-/

     /-\

     | | врач

     \-/

     /-\

     | | подсказали

     \-/

     13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

     14. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям

и родственникам?

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     /-\

     | | пока не знаю

     \-/

     15.  Удовлетворены  ли Вы качеством и полнотой информации, доступной

на официальном сайте медицинской организации?

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

     Ваши предложения, пожелания  по улучшению   качества предоставляемых

медицинских услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения "____" __________ 20__ г.

     Благодарим вас за участие в нашем опросе!