Приказ Министерства труда, занятости и социального развития Республики Ингушетия от 23 октября 2014 г. N 129 Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг

Приказ Министерства труда, занятости и социального развития Республики Ингушетия
от 23 октября 2014 г. N 129

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и Положением о Министерстве труда, занятости и социального развития Республики Ингушетия приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр

Б.М. Маршани

Утверждена
приказом Министерства труда, занятости
и социального развития Республики Ингушетия
от 23 октября 2014 г. N 129

форма

_________________________________________________________________________

        наименование органа (поставщика социальных услуг), в который

_________________________________________________________________________

                предоставляется заявление)

от______________________________________________________________________,

           фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

___________________________, ___________________________________________,

         дата рождения                         (СНИЛС гражданина)

________________________________________________________________________,

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории

________________________________________________________________________,

     Российской Федерации) контактный телефон, e-mail (при наличии))

от*______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

  государственного органа, органа местного самоуправления, общественного

               объединения, представляющих интересы гражданина

_________________________________________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя,

_________________________________________________________________________

                 реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

   (личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения

              государственного органа, органа местного

              самоуправления, общественного объединения)

                          Заявление

            о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

____________________________________________________________, оказываемые

        (указывается форма социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах:___________________________________________

                               (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

              и периодичность их предоставления)

В       предоставлении социальных услуг нуждаюсь      по        следующим

обстоятельствам:**_______________________________________________________

 (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

________________________________________________________________________.

                  жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:______________________________________.

                        (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода

получателя (ей) социальных услуг***:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального         закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О   персональных

данных"****

для включения в реестр получателей социальных услуг:____________________.

                                                 (согласен/не согласен)

__________ (_________)              "__"____________ г.

 (подпись)   (Ф.И.О.)               дата заполнения заявления

*    Заполняется   в  случае,  если  заявление  подается  лицом       или

государственным  органом,  органом  местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

**  В  соответствии  со статьей 15 Федерального закона от 28      декабря

2013   г.  N  442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской Федерации".

***  Статьи  31  и  32  Федерального  закона      от 28 декабря 2013 г. N

442-ФЗ    "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации".

****  Собрание  законодательства  Российской       Федерации, 2006, N 31,

ст.  3451;  2010,  N  31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст.

4038.