Приложение. Книга жалоб и предложений

Приложение
к Порядку ведения книги жалоб
и предложений в Медицинской организации

                      Примерная форма заглавного листа                   

                         КНИГА ЖАЛОБ И ПРЕДЛОЖЕНИЙ

                     ___________________________________

                   (наименование медицинской организации)

Начата "_____"____________ 20___ г.

Окончена "_____"____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, подпись руководителя медицинской организации)

              Примерная форма оборотной стороны заглавного листа

   В этой книге пронумеровано и прошнуровано ___ бланков для заявлений.

                Руководитель                       Ф.И.О.

                                  Место печати

Жалоба - обращение по поводу нарушения прав, свобод и охраняемых  законом

интересов  конкретного   лица   (гражданина,   общественной  организации,

предприятия и т.п.).

                      Примерная форма бланка заявления

                         "_____"____________20____г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ N____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            Примерная форма оборотной стороны бланка заявления

                       Фамилия и инициалы заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Меры, принятые по заявлению руководителем учреждения здравоохранения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, подпись руководителя медицинской организации)

                      Дата "____"__________20____ г.

Ответ заявителю послан "_____"____________20____г.

Для отметок представителя (ей) администрации медицинской организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  Дата "______"__________________20_____г.

                 Должность _________________________________

                  Подпись ___________________________________