Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 21 мая 2013 г. N 81-МПР

"Приложение

к Положению о порядке предоставления меры

социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты

пособия на усыновленного (удочеренного) ребенка

     Начальнику  управления  министерства  социального  развития, опеки и

попечительства Иркутской области ________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование

от гр. __________________________________________________________________

               (фамилия, имя и (если имеется) отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г.________________, ул. __________________,

дом __________, кв. __________, дата регистрации _______________________,

номер телефона _________________________________.

Данные паспорта заявителя:

серия __________, N _____________, выдан (кем и когда) _________________.

Место работы (полностью) _______________________________________________.

Адрес организации _______________, телефон организации _________________.

                               Заявление

     В  соответствии  с постановлением администрации Иркутской области от

3   декабря  2007  года  N  281-па  прошу  предоставить  меру  социальной

поддержки    в    виде   ежемесячной  выплаты  пособия  на  усыновленного

(удочеренного) мною ребенка

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка после усыновления)

________________________________________________________________________,

     (полностью день, месяц и год рождения ребенка)

     на основании решения _______________________________________________

     суда об усыновлении (удочерении) ___________________________________

                       (фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью,

                                дата рождения ребенка до усыновления)

     от __________________________, вступившего в законную силу ________.

         (дата вынесения решения)                                (дата)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность усыновителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия документа, подтверждающего усыновление ребенка
4	Справка о составе семьи с указанием степени родства и (или) свойства членов семьи
5	Документы, подтверждающие доходы семьи за три последних календарных месяца, предшествующие месяцу обращения за назначением пособия

     Я, ________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Обязуюсь   в  течение  10  рабочих  дней  известить  территориальное

подразделение  (управление)  министерства  социального  развития, опеки и

попечительства Иркутской области ________________________________________

_______________ о возникновении обстоятельств, являющихся основанием  для

прекращения  выплаты пособия (приобретение ребенком полной дееспособности

до  достижения  совершеннолетия  в  случаях,  предусмотренных действующим

законодательством;    отмена    усыновления    (удочерения)   в  порядке,

установленном    действующим  законодательством;  нахождение  ребенка  на

полном государственном обеспечении).

     Обязуюсь  в  3-месячный  срок  с  момента  изменения  среднедушевого

дохода    семьи,    дающего    право   на  получение  пособия,  известить

территориальное    подразделение  (управление)  министерства  социального

развития, опеки и попечительства Иркутской области ______________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  месячный  срок  с  момента  выезда  на постоянное место

жительства   за  пределы  Иркутской  области,  известить  территориальное

подразделение  (управление)  министерства  социального  развития, опеки и

попечительства Иркутской области ________________________________________

     Прошу осуществлять ежемесячную выплату пособия через

     а) отделение связи ________________________________________________;

     б) банк или иную кредитную организацию _____________________________

________________________________________________________________________.

     "______" _________________________ 20____ год

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

     Документы _______________ приняты "____" _____________ ________ года

     Регистрационный N ______________________________________.

Подпись лица, принявшего документы _____________________________________.