Приложение 17. Перечень учетно-отчетной документации по вопросам ВИЧ-инфекции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 17

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

Перечень учетно-отчетной документации по вопросам ВИЧ-инфекции

С изменениями и дополнениями от:

11 марта 2014 г.

N п/п	Наименование документа	Основание	Место представления	Сроки представления	Ответственный
1 уровень*
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
3	Направление биологического материала для исследования на ВИЧ	Приложение 5 к настоящему приказу	Лаборатория ИФА-диагностики	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
4	Журнал регистрации положительных лабораторных результатов на ВИЧ	Приложение 6 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
5	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
6	Журнал получения и выдачи АРВ-препаратов	-	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
7	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
8	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	Медицинская организация 2 уровня, ИОЦ СПИД	в течение 3 дней с момента возникновения аварийной ситуации	Руководитель медицинской организации 1 уровня
9	Отчет о диспансерном наблюдении за медицинскими работниками, пострадавшими в результате аварийной ситуации с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	Медицинская организация 2 уровня	годовой отчет в срок до 25.12. отчетного года, полугодовой в срок до 01.07. текущего года	Руководитель медицинской организации 1 уровня
10	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
2 уровень*
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
3	Журнал проведения экспресс-диагностики ВИЧ	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
4	Направление биологического материала для исследования на ВИЧ	Приложение 5 к настоящему приказу	Лаборатория ИФА-диагностики	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
5	Ф. 264/у-88 "Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота"	Приказ МЗ СССР от 05.09.1988 г. N 690	ИОЦ СПИД	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
6	Журнал регистрации положительных лабораторных результатов на ВИЧ	Приложение 6 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
7	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
8	Ф. 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Иркутской области", филиалы	в течение 12 часов от момента постановки клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 2 уровня
9	Донесение об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного результата на ВИЧ	Приложение 8 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента выявления	Руководитель медицинской организации 2 уровня
10	Ф. 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
11	Извещение об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"	Приложение 9 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента установления клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 2 уровня
12	Извещение об изменении стадии ВИЧ-инфекции	Приложение 11 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента изменения стадии	Руководитель медицинской организации 2 уровня
13	Извещение об установлении диагноза "СПИД"	Приложение 12 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза СПИД	Руководитель медицинской организации 2 уровня
14	Извещение о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"	Приложение 16 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента снятия лабораторного диагноза	Руководитель медицинской организации 2 уровня
15	Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 15 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента смерти	Руководитель медицинской организации 2 уровня
16	Извещение о прибытии больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 13 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента прибытия	Руководитель медицинской организации 2 уровня
17	Извещение об убытии больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 14 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента убытия	Руководитель медицинской организации 2 уровня
18	Ф. 263/у ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2003 г. N 547	ИОЦ СПИД, ГБУЗ Иркутский Областной противотуберкулезный диспансер"	в течение 10 рабочих дней с момента выявления больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ	Руководитель медицинской организации 2 уровня
19	Ф. 313/у "Извещение о завершении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.01.2004 г. N 9	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента завершения беременности	Руководитель медицинской организации 2 уровня
20	Ф. 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 дней с момента рождения	Руководитель медицинской организации 2 уровня
21	Ф. 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента снятия с диспансерного наблюдения	Руководитель медицинской организации 2 уровня
22	Ф. 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза ВИЧ	Руководитель медицинской организации 2 уровня
23	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
24	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	в течение 3 рабочих дней с момента возникновения аварийной ситуации	Руководитель медицинской организации 2 уровня
25	Отчет о диспансерном наблюдении за медицинскими работниками, пострадавшими в результате аварийной ситуации с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	годовой отчет в срок до 25.12. за отчетный год, полугодовой в срок до 01.07. текущего года	Руководитель медицинской организации 2 уровня
26	Журнал получения и выдачи АРВ-препаратов	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
27	Форма ежемесячного статистического отчета "Мониторинг проведения организационных, профилактических и медицинских мероприятий, реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" по вопросам ВИЧ-инфекции	Приказ департамента здравоохранения Иркутской области от 15.12.2008 г. N 410-мпр	ИОЦ СПИД	до 2 числа, следующего за отчетным месяцем (месячная, годовая)	Руководитель медицинской организации 2 уровня
28	Отчетная форма федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ". При наличии ИФА-лаборатории	Постановление Госкомстата России от 05.05.1999 г. N 30	ИОЦ СПИД	до 3 числа, следующего за отчетным периодом (месячная, годовая)	Руководитель медицинской организации 2 уровня
29	Форма федерального статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"	Приказ Минздравсоц развития России от 17 марта 2006 года N 166	ИОЦ СПИД	январь, следующий за отчетным годом, в сроки, утвержденные приказом министерства здравоохранения Иркутской области о сдаче годовых отчетов	Руководитель медицинской организации 2 уровня
30	Годовой отчет по вопросам ВИЧ-инфекции	Рекомендации ИОЦ СПИД	ИОЦ СПИД	в сроки, утвержденные приказом министерства здравоохранения Иркутской области о сдаче годовых отчетов	Руководитель медицинской организации 2 уровня
31	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
3, 4 уровень*
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
3	Журнал проведения экспресс-диагностики ВИЧ	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
4	Направление биологического материала для исследования на ВИЧ	Приложение 5 к настоящему приказу	Лаборатория ИФА-диагностики	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
5	Ф. 264/у-88 "Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота"	Приказ МЗ СССР от 05.09.1988 г. N 690	ИОЦ СПИД	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
6	Журнал регистрации положительных лабораторных результатов на ВИЧ	Приложение 6 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
7	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
8	Ф. 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Иркутской области", филиалы	в течение 12 часов от момента постановки клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
9	Донесение об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного результата на ВИЧ	Приложение 8 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента выявления	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
10	Извещение об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"	Приложение 9 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента установления клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
11	Извещение об изменении стадии ВИЧ-инфекции	Приложение 10 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента изменения стадии	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
12	Извещение об установлении диагноза "СПИД"	Приложение 12 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза "СПИД"	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
13	Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 15 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента смерти	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
14	Ф. 263/у ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2003 г. N 547	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента выявления больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
15	Ф. 313/у "Извещение завершении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.01.2004 г. N 9	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента завершения беременности	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
16	Ф. 309/у "Извещение новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 дней с момента рождения	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
17	Ф. 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента снятия с диспансерного наблюдения	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
18	Ф. 311/у "Донесение о подтверждении диагноза ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза ВИЧ	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
19	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
20	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	в течение рабочих дней с момента возникновения аварийной ситуации	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
21	Отчет о диспансерном наблюдении за медицинскими работниками, пострадавшими в результате аварийной ситуации с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	годовой отчет в срок до 25.12. отчетного года, полугодовой в срок до 01.07. текущего года	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
22	Журнал получения и выдачи АРВ препаратов	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
23	Отчетная форма федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ" (при наличии ИФА-лаборатории)	Постановление Госкомстата России от 05.05.1999 г. N 30	ИОЦ СПИД	до 3 числа, следующего за отчетным периодом (месячная, годовая)	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
24	Годовой отчет по вопросам ВИЧ-инфекции	Рекомендации ИОЦ СПИД	ИОЦ СПИД	в сроки, утвержденные приказом министерства здравоохранения Иркутской области о сдаче годовых отчетов	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
25	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
5 уровень*
ГБУЗ "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями"
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Главный врач
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Главный врач
3	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Главный врач
4	Ф. 266/у-88 "Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ"	Приказ МЗ СССР от 05.09.1988 г. N 690	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Управление Роспотребнадзора по Иркутской области, Федеральный научно - методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом	-	Главный врач
5	Ф. 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Главный врач
6	Ф. 263/у ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2003 г. N 547	-	-	Главный врач
7	Извещение об установлении диагноза "СПИД"	Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 г. N 5962-РХ	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	не позднее 30 дней после получения данных об изменении состояния пациента	Главный врач
8	Извещение о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"	Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 г. N 5962-РХ	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	не позднее 30 дней после получения данных об изменении состояния пациента	Главный врач
9	Ф. N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Научно -практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России	в течение 10 дней после рождения	Главный врач
10	Ф. N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Научно -практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России	в течение 10 дней после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция"	Главный врач
11	Ф. N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Научно -практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России	в течение 10 дней после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция"	Главный врач
12	Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией	Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 г. N 5962-РХ	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	-	Главный врач
13	Отчетная форма федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела ВИЧ"	Постановление Госкомстата России от 05.05.1999 г. N 30	Министерство здравоохранения Иркутской области, Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	до 15 января года, следующего за отчетным	Главный врач
14	Форма федерального статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"	Приказ Минздравсоц- развития России от 17 марта 2006 года N 166	Министерство здравоохранения Иркутской области	до 1 февраля года, следующего за отчетным	Главный врач
15	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Главный врач
16	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Главный врач
17	Информационный добровольный отказ медицинского работника от проведения химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Главный врач
18	Годовой отчет по вопросам ВИЧ-инфекции	Письмо Сибирского Федерального окружного центра по профилактике и борьбе со СПИДом	в сроки, установленные Сибирским Федеральным окружным центром по профилактике и борьбе со СПИДом	Министерство здравоохранения Иркутской области, Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	Главный врач
19	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Главный врач

* - уровни оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным утверждены приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 24 января 2014 года N 7-мпр "Об организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях Иркутской области".

Заместитель министра

Т.В.Бойко