Форма N 058/У "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                 Код формы по ОКУД ______________________
                                 Код учреждения по ОКПО _________________

 

Минздрав РФ                                      Медицинская документация
                                                 Форма N 058/У
Наименование учреждения                          Утв. Минздравом СССР
                                                 04.10.80 N 1030

 

                       
                            Экстренное извещение
      об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном
               отравлении, необычной реакции на прививку
_________________________________________________________________________
1. Диагноз ______________________________________________________________
             подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
_________________________________________ 3. Пол ________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт   ______________________ район _______________
_______________ улица __________________ дом N _________ кв. N __________
_________________________________________________________________________
            индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Даты:
   заболевания  _________________________________________________________
   первичного обращения (выявления) _____________________________________
   установления диагноза ________________________________________________
   последующего посещения детского учреждения, школы ____________________
_________________________________________________________________________
   госпитализации  ______________________________________________________
8. Место госпитализации _________________________________________________
9. Если  отравление  -  указать,  где   оно   произошло,   чем   отравлен
пострадавший ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Проведенные     первичные    противоэпидемические    мероприятия    и
дополнительные сведения _________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _________
_________________________________________________________________________
    Фамилия сообщившего _________________________________________________
    Кто принял сообщение ________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________
    Подпись пославшего извещение ________________________________________

 

Регистрационный  N  ________________  в  журнале  ф.   N   ______________
санэпидстанции.

 

    Подпись получившего извещение _______________________________________
_________________________________________________________________________

 

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Форма N 058/У "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)


Текст извещения официально опубликован не был