Форма N 058/У "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                 Код формы по ОКУД ______________________

                                 Код учреждения по ОКПО _________________

Минздрав РФ                                      Медицинская документация

                                                 Форма N 058/У

Наименование учреждения                          Утв. Минздравом СССР

                                                 04.10.80 N 1030

                            Экстренное извещение

      об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном

               отравлении, необычной реакции на прививку

_________________________________________________________________________

1. Диагноз ______________________________________________________________

             подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________

_________________________________________ 3. Пол ________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт   ______________________ район _______________

_______________ улица __________________ дом N _________ кв. N __________

_________________________________________________________________________

            индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Даты:

   заболевания  _________________________________________________________

   первичного обращения (выявления) _____________________________________

   установления диагноза ________________________________________________

   последующего посещения детского учреждения, школы ____________________

_________________________________________________________________________

   госпитализации  ______________________________________________________

8. Место госпитализации _________________________________________________

9. Если  отравление  -  указать,  где   оно   произошло,   чем   отравлен

пострадавший ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Проведенные     первичные    противоэпидемические    мероприятия    и

дополнительные сведения _________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _________

_________________________________________________________________________

    Фамилия сообщившего _________________________________________________

    Кто принял сообщение ________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения ________________________________________

    Подпись пославшего извещение ________________________________________

Регистрационный  N  ________________  в  журнале  ф.   N   ______________

санэпидстанции.

    Подпись получившего извещение _______________________________________

_________________________________________________________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.