Приложение N 3. Информация о выявлении фальсифицированных лекарственных средств и лекарственных средств, подлинность которых вызвала сомнение на основании решения Росздравнадзора

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку осуществления

государственного контроля качества

лекарственных средств

на территории Иркутской области

          Информация о выявлении фальсифицированных лекарственных

               средств и лекарственных средств, подлинность

               которых вызвала сомнение на основании решения

    Росздравнадзора от "____" ____________ г. N ____________________

Название организации, в которой выявлен препарат ________________________

Адрес места осуществления деятельности: _________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Получено от поставщика __________________________________________________

                                      (наименование поставщика)

N п/п	Наименование ЛС, форма выпуска, дозировка	Серия	Изготовитель	Количество поступившего ЛС от поставщика	Остаток на складе	Количество ЛС, отпущенного конечному потребителю/в аптечную сеть			Принятые меры (изъяты из обращения/перемешены в карантинную зону/возврат собственнику товара)
						Наименование потребителя-организации/адрес территориально-обособленного подразделения	отпуск	возврат
	Итого по наименованию:	X	X			X			X

Руководитель