Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 25 июня 2015 г. N 64-МПР

"Приложение 2

к Порядку формирования и ведения регистра

пациентов, нуждающихся в обеспечении

лекарственными препаратами

для медицинского применения в рамках

реализации Закона Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз

"О социальной поддержке отдельных групп

населения в оказании медицинской помощи

в Иркутской области"

Направление N

      на включение в регистр пациентов, нуждающихся в обеспечении

         лекарственными препаратами для медицинского применения

              в рамках реализации Закона Иркутской области

   от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ "О социальной поддержке отдельных

             групп населения в оказании медицинской помощи

                          в Иркутской области"

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Пол М

Ж

4. Адрес места жительства (проживания):

_________________________________________________________________________

5. Код заболевания по МКБ-10

_________________________

6. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: да, нет (указать)

Если "да": код категории в соответствии с Федеральным законом

7. СНИЛС

8. Обоснование направления: _____________________________________________

Врач, выдавший направление: ________________________________ ____________

                                (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

Код врача

телефон

Заведующий отделением: _________________________________ ________________

                            (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

Председатель врачебной

комиссии медицинской организации: __________________________ ____________

                                   (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

Дата: число

месяц

год

М.П. "