Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 25 июня 2015 г. N 64-МПР

"Приложение 4

к Порядку формирования и ведения регистра

пациентов, нуждающихся в обеспечении

лекарственными препаратами

для медицинского применения в рамках

реализации Закона Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз

"О социальной поддержке отдельных групп

населения в оказании медицинской помощи

в Иркутской области"

Извещение N

     на исключение из регистра пациентов, нуждающихся в обеспечении

         лекарственными препаратами для медицинского применения

              в рамках реализации Закона Иркутской области

   от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ "О социальной поддержке отдельных

             групп населения в оказании медицинской помощи

                          в Иркутской области"

На  исключение   из  регистра   пациентов,  нуждающихся   в   обеспечении

лекарственными    препаратами    для  медицинского  применения  в  рамках

реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Пол М

Ж

4. Адрес места жительства (проживания):

_________________________________________________________________________

5. Код заболевания по МКБ-10

6. Обоснование для исключения: __________________________________________

Врач, выдавший извещение: ______________________________ ________________

                             (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

Код врача

телефон

Заведующий отделением: ________________________________ ________________

                           (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

Председатель врачебной

Комиссии медицинской организации

здравоохранения: ___________________________________ ____________________

                      (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

Дата: число

месяц

год

М.П."