Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 30 сентября 2015 г. N 496-ПП

"Приложение 9

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

 Согласовано:                       Утверждаю:

 Уполномоченный на решение задач    Глава муниципального

 в области гражданской обороны,     образования Иркутской области

 защиты населения и территорий

 от чрезвычайных ситуаций органа

 местного самоуправления

 муниципального образования

 Иркутской области

 __________________________________ __________________________________

         (подпись, Ф.И.О.)                  (подпись, Ф.И.О.)

 "_____"  _____________  20____ г.  "_____"  _______________  20____ г.

 М.П.                               М.П.

                                   Акт

                 обследования жилого помещения и имущества,

                           пострадавших граждан

     _______________________________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Адрес жилого помещения __________________________________________________

Собственник   жилого   помещения,  проживавший   и  зарегистрированный  в

указанном жилом помещении  (в  случае  отсутствия  собственника  ставится

соответствующая отметка об этом; при наличии  нескольких  собственников -

указываются все собственники): __________________________________________

_________________________________________________________________________

Граждане, не являющиеся собственниками жилого  помещения,  проживающие  и

зарегистрированные (на момент  возникновения  чрезвычайной  ситуации)  по

месту жительства в указанном жилом помещении: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Габариты жилого помещения (общая площадь): ______________________________

Характеристика повреждений жилого помещения: ____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика повреждений имущества  первой  необходимости  с  указанием

степени   утраты  имущества  (частично  или  полностью),   принадлежащего

указанным в настоящем акте гражданам: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного гражданам, указанным в настоящем акте, ущерба в связи с

утратой имущества первой необходимости: _________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Характеристика  повреждений  имущества  первой  необходимости  приводится

в подробном виде, позволяющем сделать выводы о состоянии его утраты.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________        ________________________________

        (должность)                            (Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии:

_________________________________        ________________________________

        (должность)                            (Ф.И.О., подпись, дата)

Граждане (совершеннолетние),

указанные в настоящем акте:              ________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись, дата)".