Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии из бюджета города Ангарска на реализацию социально значимых проектов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления

социально ориентированным

некоммерческим организациям

субсидий из бюджета города Ангарска

на реализацию социально значимых проектов

                                Заявление

              на участие в конкурсном отборе на предоставление

             субсидии из бюджета города Ангарска на реализацию

                      социально значимых проектов

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование номинации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование проекта)

____________________________________________ (полное наименование СО НКО)

в лице___________________________________________________________________

действующего на основании________________________________________________

Номер и дата свидетельства о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  настоящую  заявку  на  получение субсидии из бюджета

города Ангарска

     на реализацию социально значимых проектов

     В сумме_______________________(____________________________) рублей.

                                          (Сумма прописью)

     Сообщаю следующие сведения об организации

Сокращенное название СО НКО
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01.07.2002 года)
Информация о видах деятельности, осуществляемых НКО (в соответствии со своими учредительными документами)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01.07.2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по ОКПО
Код(ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Номер лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Фактический адрес
Почтовый адрес
Контактные телефоны, факс
Адрес электронной почты Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность участников (членов, учредителей)

Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО

Информация о социально значимых мероприятиях
Количество и наименование партнеров, участвующих в реализации совместных мероприятий
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации мероприятий
Количество благополучателей
Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета города Ангарска
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь)

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Краткое описание кадрового потенциала СО НКО

 С порядком  предоставления  социально

 ориентированным  некоммерческим организациям

 субсидий из бюджета города Ангарска на проведение

 социально  значимых мероприятий ознакомлен_________/____________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

 Подтверждаю достоверность  и  полноту

 сведений,  указанных  в   заявлении и

 документах, представленных в  составе  ____________/__________________

 заявки на предоставлении субсидии        (подпись) (расшифровка подписи)

 Согласен(а) на обработку  персональных

 данных    (включая    все    действия,

 перечисленные в статье 3  Федерального

 закона  от  27.07.2006  N    152-ФЗ "О

 персональных  данных"),    указанных в  ___________/__________________

 документах на предоставление субсидии    (подпись) (расшифровка подписи)

 ________________________________       ________   __________________

    (наименование   должности           (подпись)   (фамилия, инициалы)

       руководителя СО НКО)

"___" __________ 20___ г.

  М.П.