Приложение 2. Подписной лист кандидата в депутаты Молодежного парламента при Думе Шелеховского муниципального района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

К Порядку проведения выборов депутатов

Молодежного парламента

при Думе Шелеховского муниципального района

                         Подписной лист

             кандидата в депутаты Молодежного парламента

             при Думе Шелеховского муниципального района

                  (заполнять в письменной форме)

Мы, нижеподписавшиеся:

1) поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Молодежного парламента

при Думе Шелеховского муниципального района гражданина __________________

________________________________________________________________________,

родившегося ____________________________________________________________,

работающего (обучающегося) _____________________________________________,

проживающего ____________________________________________________________

2)  в  соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального закона от

27.07.2006    N    152-ФЗ    "О    персональных   данных"  даем  согласие

Наблюдательному  совету  Молодежного  парламента  при  Думе  Шелеховского

муниципального    района,    адрес:  666033  Иркутская  обл.,  г.Шелехов,

ул.Ленина,    15,    осуществлять  обработку  наших  персональных  данных

(фамилия,  имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон,

паспортные  данные)  в целях выдвижения кандидатов в депутаты Молодежного

парламента    при  Думе  Шелеховского  муниципального  района,  для  чего

разрешаем  совершать  в отношении наших персональных данных сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.  Цель:  выдвижение  (избрание)  кандидатов в депутаты Молодежного

парламента  при  Думе  Шелеховского  муниципального района. Использование

наших  персональных данных в иных целях запрещено. Срок действия согласия

-  на  время,  необходимое  для проведения выборов в депутаты Молодежного

парламента    при  Думе  Шелеховского  муниципального  района.  Настоящее

согласие может быть отозвано нами в письменной форме.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Полная дата рождения	Адрес места жительства	Телефон (контактный)	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)	Подпись	Дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.