Приложение 1. Анкета кандидата в депутаты Молодежного парламента при Думе Шелеховского муниципального района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

К Порядку проведения выборов депутатов

Молодежного парламента

при Думе Шелеховского муниципального района

место для фото

Анкета кандидата в депутаты Молодежного парламента при Думе Шелеховского муниципального района (заполнять в электронной и письменной форме)

1. Ваши Ф.И.О. __________________________________________________________

2. Ваш адрес: ___________________________________________________________

3. Укажите Ваш номер телефона:

Домашний __________________________________

Рабочий ____________________________________

Сотовый ____________________________________

E-mail: _____________________________________

Прочие виды связи _______________________________________________________

(icq, skype, социальные сети)

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Ваше семейное положение ______________________________________________

6. В настоящее время Вы:

Учитесь

Работаете

В поиске работы

Занимаетесь домохозяйством

7. В каких политических партиях и/или общественных объединениях Вы

состоите или ранее состояли: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Полное название организации, в которой Вы работаете/учитесь: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Готовы ли Вы работать в выходные дни:

Нет

Да

Не знаю

10. Откуда Вы узнали о Молодежном парламенте (укажите источник):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Вы понимаете, кто такой депутат и в чем суть его депутатской работы?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Мотивы вступления в Молодежный Парламент ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Ваш жизненный принцип/ценности (и почему) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Выполнение какой работы для Вас наиболее приемлемо:

Аналитической

Юридической

Творческой

Исследовательской

Социологической

Руководящей

Другое __________________________________________________________________

19. Ваш опыт общественной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Назовите сильные и слабые стороны Шелеховского района _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Какую проблему Шелеховского района Вы станете решать, став депутатом?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Краткое описание проекта по решению проблем молодежи района либо

краткое обоснование идеи, которые кандидат предлагает претворить в жизнь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Наблюдательному

совету   Молодежного  парламента  при  Думе  Шелеховского  муниципального

района,    адрес:   666033  Иркутская  обл.,  г.Шелехов,  ул.Ленина,  15,

осуществлять  обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество,

дата  рождения,  адрес  места  жительства,  телефон,  паспортные  данные,

е-mail,   место  работы,  семейное  положение,  сведения  о  состоянии  в

политических  партиях  и/или общественных объединениях) в целях участия в

выборах    депутатов    Молодежного   парламента  при  Думе  Шелеховского

муниципального  района,  для  чего  разрешаю  совершать  в отношении моих

персональных  данных  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных.  Цель:  участие  (избрание)

кандидатов  в  депутаты  Молодежного  парламента  при  Думе  Шелеховского

муниципального  района.  Использование  наших  персональных данных в иных

целях  запрещено.  Срок  действия  согласия  -  на время, необходимое для

проведения    выборов    в   депутаты  Молодежного  парламента  при  Думе

Шелеховского    муниципального  района,  а  также  на  период  исполнения

полномочий   депутата  Молодежного  парламента  при  Думы\е  Шелеховского

муниципального  района (в случае избрания). Настоящее согласие может быть

отозвано мной в письменной форме.

     Дата заполнения анкеты, личная подпись участника.