Приложение N 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных в администрации города Моршанска

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Моршанска Тамбовской области от 30 июня 2016 г. N 888 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 июня 2016 г.)

                                     Главе города Моршанска

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного (ной) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон__________________

                                СОГЛАСИЕ

субъекта (представителя) на обработку персональных данных в администрации

                               города Моршанска

Субъект персональных данных

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа: серия __________________ номер __________________

кем, когда выдан "______" _________________ г.

                       (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

(наименование органа выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия _______ номер ________выдан "_____"___________________г.

                                            (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании___________

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                                 представителя)

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" по своей воле и в своем интересе с целью  приведения

в соответствие с действующим законодательством о персональных данных" даю

согласие оператору администрации  города  Моршанска  Тамбовской  области,

находящейся  по  адресу:  ул. Октябрьская  площадь,  д. 37,  г. Моршанск,

Тамбовская область, на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных. А именно:

Фамилия, имя,  отчество  (в  том  числе  прежние).  Сведения  об  учебном

заведении (в т.ч.курс, факультет,  форма  обучения).  Адрес  фактического

проживания. Адрес прописки. Паспортные данные или данные иного документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство,  включая  серию,  номер,  дату

выдачи, наименование органа, выдавшего документ. Сведения о членах семьи,

составе семьи,  социальном  положении,  доходах,  трудовой  деятельности,

постановке   на   налоговый   учет,  номере  домашнего  телефона,  номере

сотового   телефона,  адресе  электронной  почты,  социальных  льготах  и

документах, подтверждающих их.

Если мои персональные данные можно получить  только  у  третьей  стороны,

то  я  должен   быть   уведомлен  об  этом  заранее  с  указанием  целей,

предполагаемых  источников  и  способов  получения  персональных  данных,

также должно быть получено на это согласие.

Мне   разъяснены    мои  права  и  обязанности,  связанные  с  обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора в случае  изменения  моих  персональных  данных,  мое  право  в

любое время отозвать свое  согласие  путем  направления  соответствующего

письменного заявления оператору.

Согласие   может  быть  отозвано   субъектом  персональных  данных  путем

письменного   обращения  к  оператору,  получающему   согласие   субъекта

персональных данных, за исключением случаев, предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

Согласие вступает в силу со дня его  подписания  и  действует  в  течение

неопределенного срока до достижения цели  обработки  персональных  данных

или его отзыва в письменной форме.

"__________"________________ 20 г. ______________ _______________________

           (дата)                     (подпись)    (расшифровка подписи)