Приложение N 1. Образец заявления физического лица

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений
о ранее приватизированном имуществе"

                    Образец заявления физического лица

                                               Главе администрации города

                                               __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (полностью Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ___________ код подразделения ______,

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____"__________ _____ г. _______________________________________,

                                (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени<*>

________________________________________________________________________,

     (полностью Ф.И.О. физического лица, от имени которого

                   действует представитель)

имеющего(ей) паспорт серии<*> ________ N<*> ________ код подразделения<*>

________, ______________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан<*> "____" ___________ ____ г. ____________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

Прошу выдать информацию о следующем имуществе:

Наименование имущества __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения имущества ________________________________________

Инвентарный номер<**> ___________________________________________________

Год ввода в эксплуатацию<**> ____________________________________________

Остаточная стоимость<**> ________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю<*>:

N N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

Контактный телефон ______________, факс _________________,

адрес электронной почты _________________________________.

Информацию прошу (нужное отметить в квадрате):

     - Выдать лично

     - Направить по почте

     - Выдать представителю

     - представителю направить по почте

    _________________            ________________________________________

         (подпись)                       (полностью Ф.И.О.)

Дата "___" _______________ _____ г.

     <*> Заполняется,  если   от   имени   физического   лица   действует

представитель.

     <**> При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.