Приложение N 2. Разрешение на перевозку тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения, расположенным на территориях одного, двух и более поселений в границах муниципального района, и не проходящим по автомобильным дорогам федерального, регионального или межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального разрешения на движение по
автодорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в случае, если
маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам местного значения, участками
таких автомобильных дорог, по автодорогам местного значения,
расположенных на территориях одного, двух и более поселений в
границах муниципального района, при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах Уваровского района
Тамбовской области и указанный маршрут, часть указанного
маршрута не проходят по автомобильным дорогам федерального или
регионального значения, участкам таких автомобильных дорог"

                           РАЗРЕШЕНИЕ N _____

 на перевозку тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам,

     проходящим полностью или частично по дорогам местного значения,

 расположенным на территориях одного, двух и более поселений в границах

     муниципального района, и не проходящим по автомобильным дорогам

       федерального, регионального или межмуниципального значения,

                   участкам таких автомобильных дорог

Вид перевозки (междугородная, местная) __________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить ______ поездок в период _____________________________

по маршруту: ____________________________________________________________

Вид перевозки ___________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) ___

_________________________________________________________________________

Марка прицепа ____________ гос номер ____________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

габариты _________________________ вес __________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ____________, в т.ч.: масса тягача ________________

масса прицепа (полуприцепа) _____________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

Разрешение выдано: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Глава Уваровского района Тамбовской области

_________________________                 _______________________________

(Ф.И.О.)                                          (подпись) М.П.

"___"____________ 20___г.

     Организации,    согласовавшие   перевозку  (указать  организации,  с

которыми    орган,    выдавший    разрешение,   согласовал  перевозку,  и

рекомендованный согласователем режим движения):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     А.  С  основными  положениями и требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель (и) основного тягача ___________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

     Б.    Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика

груза,  который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил

дорожного    движения   и  Инструкции  по  перевозке  крупногабаритных  и

тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по  дорогам  Российской

Федерации.

___________________________

        (должность)

___________________________               _______________________________

        (Ф.И.О.)                                   (подпись) М.П.

"___"____________20__г.

     Без  пропуска,  выданного  Государственной  инспекцией  безопасности

дорожного    движения,    и  заполнения  пунктов  А  и  Б  разрешение  не

действительно