Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 9 февраля 2009 г. N Ф09-315/09-С2 Суд отказал во взыскании с Фонда неполученного финансирования по заключенным договорам обязательного медицинского страхования, поскольку из сведений, указанных в реестре по оказанной медицинской помощи и базе данных застрахованных, следует, что лицам, в отношении которых общество требует от Фонда финансирование, фактически оказывалась медицинская помощь по договорам и страховым полисам, выданным иными страховыми организациями, а доказательства реального исполнения обществом договоров со страхователями в указанной части материалы дела не содержат (извлечение)

Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа
от 9 февраля 2009 г. N Ф09-315/09-С2

Дело N А60-7544/08

Федеральный арбитражный суд Уральского округа в составе: председательствующего, судей,

рассмотрел в судебном заседании жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая компания "ББ-Здоровье" (далее - общество) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 15.09.2008 по делу N А60-7544/08 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.11.2008 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Федерального арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества - Рыбальченко В.А. (доверенность от 28.10.2008);

Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд) - Бессонова Л.О.;

общества с ограниченной ответственностью "Мегус-АМТ" - Пестова Е.Н. (доверенность от 08.09.2008).

Общество обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к Фонду о взыскании неполученного финансирования по заключенным договорам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в сумме 37298 руб. 80 коп., пени в сумме 4048 руб. 39 коп.

Общество в порядке, установленном ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, увеличило сумму исковых требований, с учетом штрафных санкций в сумме 71232 руб. 67 коп.

Решением суда от 15.09.2008 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.11.2008 решение суда оставлено без изменения.

В жалобе, поданной в Федеральный арбитражный суд Уральского округа, общество просит обжалуемые судебные акты отменить, ссылаясь на то, что действия Фонда, связанные с отказом выполнить обязанность по финансированию заключенных договоров ОМС, нарушают нормы законодательства, регулирующие правоотношения в сфере ОМС.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд поясняет, что обжалуемые судебные акты являются законными и обоснованными, указывая при этом, что факт отсутствия в базе данных Территориального фонда ОМС сведений в отношении застрахованных обществом 26 граждан является основанием для неперечисления Фондом обществу финансовых средств в виде дифференцированного подушевого норматива в отношении данного количества застрахованных.

В ходе судебного заседания в суде кассационной инстанции обществом заявлено ходатайство о приобщении дополнительных доказательств.

Указанное ходатайство судом отклонено в силу отсутствия у суда кассационной инстанции полномочий на исследование таких доказательств и уважительных причин объективного характера для их представления исключительно в суд кассационной инстанции.

Проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции полагает, что основания для их отмены отсутствуют.

Из материалов дела следует, что между Фондом и обществом заключен договор о финансировании ОМС от 30.03.2007 N 75, в силу п. 2 которого Фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам 25-го числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда на основании представленных страховщиком договоров ОМС граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных. По 52 гражданам, застрахованным обществом, Фондом произведено финансирование, а по спорным 26 гражданам отказано, поскольку запрашиваемое обществом финансирование получено иными страховыми компаниями, ранее выдавшими страховые полисы.

Правовые основы ОМС населения в Российской Федерации регулируются Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон от 28.06.1991 N 1499-1).

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного медицинского страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Общие требования к правилам ОМС граждан и взаимоотношения Фонда со страховыми медицинскими организациями предусмотрены Типовыми правилами ОМС граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (далее - Типовые правила).

В состав правоотношений, которые регулируются вышеуказанными правовыми актами, входят элементы гражданско-правовых, финансовых, административных, конституционных правоотношений, составляющих комплекс норм, являющихся межотраслевым правовым институтом.

В соответствии со ст. 4 Закона от 28.01.1991 N 1499-1 договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) установлено, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

В силу п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 422 ГК РФ).

В случаях, когда условие договора предусмотрено нормой, которая применяется постольку, поскольку соглашением сторон не установлено иное (диспозитивная норма), стороны могут своим соглашением исключить ее применение либо установить условие, отличное от предусмотренного в ней. При отсутствии такого соглашения условие договора определяется диспозитивной нормой.

Согласно п. 2 ст. 943 ГК РФ условия, содержащиеся в Правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора Правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В силу п. 1 ст. 957 ГК РФ договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу с момента уплаты страховой премии или ее первого взноса.

Согласно п. 4.1, 4.2 Типовых правил финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, утвержденному Федеральным фондом ОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14.

Обязанности страховщика дублируются в п. 1, 2 договора от 30.03.2007 с одновременной конкретизацией момента перечисления и документов, являющихся основаниями для такого перечисления для Фонда (договоры ОМС по установленной форме, сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, подтверждения уплаты ЕСН).

С целью ведения контроля за финансированием обязанность по ведению базы данных застрахованных на территории Свердловской области Фондом издан приказ от 16.11.2007 N 273 "Об утверждении Регламента работы структурных подразделений ТФОМС Свердловской области по приему от страховых медицинских организаций сведений о заключенных договорах ОМС и Списков застрахованных для ведения Базы данных застрахованных на территории Свердловской области" (далее - Регламент).

Согласно ст. 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности.

В силу ст. 65 вышеуказанного кодекса каждое лицо, участвующее в деле, обязано доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Поскольку из сведений, указанных в реестре по оказанной медицинской помощи и базе данных застрахованных Свердловской области, следует, что лицам, в отношении которых общество требует от Фонда финансирование, фактически оказывалась медицинская помощь по договорам и страховым полисам, выданным иными страховыми организациями, а доказательства (страховые полисы, платежные поручения) реального исполнения обществом договоров со страхователями в указанной части материалы дела не содержат, то вывод суда об отсутствии оснований для взыскания с Фонда суммы иска является правильным.

Доказательств того, что договоры ОМС, заключенные третьими лицами, являются недействительными или фиктивными, обществом в материалы дела не представлено, сверка базы данных ни с указанными лицами, ни с Фондом в течение длительного времени обществом не производится, несмотря на прямое указание судом апелляционной инстанции по аналогичному делу (N А60-30554/2007).

Обществом всего объема вышеуказанных документов, являющихся основанием для финансирования, и доказательств выдачи страховых полисов спорной категории граждан в материалы дела не представлено, в связи чем ссылка обществом на нарушение судом требований, установленных ст. 309 ГК РФ, о неправомерном одностороннем исключении граждан из списка застрахованных, не имеет значения для правильного рассмотрения настоящего спора.

Довод общества о наличии убытков в связи с недофинансированием судом кассационной инстанции не принимается, так как не относится к предмету данного спора и подтвержден документально.

Руководствуясь ст. 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд постановил:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 15.09.2008 по делу N А60-7544/08 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.11.2008 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая компания "ББ-Здоровье" - без удовлетворения.