Приложение N 5. Временное положение об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области и
исполнительного директора ТФОМС
от 30 апреля 2010 г. N 416-п/132/1

Временное положение
об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи

I. Общие положения

1. Настоящее Временное положение об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи (далее - положение) разработано в соответствии с:

Законом Российской Федерации N 1499-1 от 28.06.1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 года N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией";

Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.10.2009 г. N 811 "Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год";

Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 21.12.2009 г. "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год";

Областным законом от 21.08.1997 г. N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области";

Постановлением Правительства Свердловской области от 26.07.2005 г N 585-ПП "Об утверждении территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области";

Постановлением Правительства Свердловской области от 14.12.2009 г. N 1786-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год";

Приказом ФФОМС от 26.05.2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";

Приказом ФФОМС от 14.08.2008 г. N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования";

Приказом ТФОМС от 21.07.2009 г. N 221 "Регламент взаимодействия субъектов ОМС и ТФОМС Свердловской области в условиях финансирования страховых медицинских организаций по подушевому нормативу и последующей оплатой ими медицинской помощи" (в редакции приказа ТФОМС от 30.07.2009 г. N 238);

Приказом ФФОМС от 15.06.2009 г. N 141 "О сборе и анализе информации о лекарственном обеспечении стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования".

2. Настоящее временное положение разработано в целях упорядочения работы по проведению контроля реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее - Территориальная программа)

3. Организация работы по контролю реализации Территориальной программы направлена на обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи соответствующего объема и качества.

4. Настоящее временное положение определяет порядок взаимодействия между участниками контроля исполнения Территориальной программы ОМС (медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, ТФОМС и его филиалами, Министерством здравоохранения Свердловской области).

II. Порядок и этапы контроля исполнения Территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области

1. Участники контроля Территориальной программы:

1) заведующие подразделениями ЛПУ;

2) главные врачи ЛПУ;

3) соответствующие органы управления здравоохранения;

4) страховые медицинские организации (далее - СМО), работающие в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Свердловской области.

5) ТФОМС и его филиалы;

6) Комиссия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы.

2. Контроль исполнения объемов медицинской помощи осуществляется в помесячном, квартальном режиме и нарастающим итогом.

3. На уровне заведующих отделениями, главных врачей, руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований и филиалов ТФОМС контроль осуществляется помесячно с возможностью внесения коррективов между планами по месяцам внутри квартала, согласно порядку взаимодействия между участниками контроля, определенному в разделе III настоящего положения.

4. Комиссия МЗСО и ТФОМС по контролю Территориальной программы осуществляет контроль объемов медицинской помощи поквартально.

5. Контроль исполнения Территориальной программы осуществляется в два этапа:

1) внутренний контроль организуется руководителями медицинских учреждений (подразделений) и основан на рациональном распределении установленных плановых заданий по подразделениям, внедрении реестрового контроля, организационной системы "управляемой плановой госпитализации", регулирования потоков больных и исключения случаев необоснованной госпитализации;

2) внешний контроль осуществляется руководителями органов управления здравоохранением муниципальных образований, Министерством здравоохранения Свердловской области (МЗСО), а в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) - страховыми медицинскими организациями, филиалами ТФОМС и исполнительной дирекцией ТФОМС (ИД ТФОМС).

6. Для проведения внутреннего контроля в рамках утвержденных плановых объемов медицинской помощи для круглосуточного стационара (далее КСС), стационарозамещающих подразделений (далее СЗП), амбулаторно-поликлинических подразделений (далее АПП) руководители медицинских учреждений и организаций (структурных подразделений) должны:

1) организовать в структурных подразделениях КСС и СЗП систему "управляемой плановой госпитализации". Регулирование потока пациентов, требующих плановой госпитализации, следует осуществлять путем внедрения "листов ожидания" во всех подразделениях. Период ожидания плановой госпитализации устанавливается в соответствии с конкретными условиями, но не более сроков, определенных в Территориальной программе;

2) принимать меры по тщательному отбору пациентов на госпитализацию, внедрить в практику систему консультирования пациентов в поликлинике заведующими стационарных отделений;

3) принимать меры по частичному перераспределению потоков пациентов в дневные стационары всех типов и на амбулаторный этап;

4) с целью повышения эффективности использования коечного фонда круглосуточного стационара разработать алгоритмы догоспитального обследования больных (по профилям отделений) и осуществлять плановую госпитализацию при наличии предварительного обследования и консультаций согласно алгоритмам.

Примечание: при проведении экспертизы СМО исследования и консультации, выполненные на догоспитальном этапе в соответствии с алгоритмом (с учетом "срока годности"), учитываются в составе стандарта обследования по МЭС основного заболевания.

7. В рамках проведения внешнего контроля филиалы ТФОМС в отношении медицинских учреждений, реализующих территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области (программа ОМС), осуществляют следующие мероприятия:

1) ежемесячно на основании реестров медико-экономический контроль и анализ структуры фактически оказанных объемов медицинской помощи за месяц (и нарастающим итогом с начала года) в разрезе муниципальных образований, медицинских организаций и учреждений, а также по видам медицинской помощи;

2) письменно в 3-дневный срок доводят до сведения ИД ТФОМС изменения плановых заданий медицинских учреждений с обоснованием корректировки и изменений коечного фонда медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

8. ИД ТФОМС:

1) осуществляет анализ деятельности медицинских учреждений по реализации Программы ОМС и на основании полученных данных готовит приказы о проведении тематической (очной) экспертизы в конкретных медицинских учреждениях (организациях), допустивших отклонения от утвержденных заданий;

2) осуществляет анализ результатов всех видов экспертизы в рамках контроля исполнения Программы ОМС;

3) проводит анализ движения лекарственных средств и уровня цен на них, оценку полноты назначения базисной терапии по случаям, предъявленным в реестрах к оплате в рамках Программы ОМС;

4) по результатам экспертного контроля СМО и ТФОМС формирует предложения председателю Комиссии по приглашению на заседания Комиссии руководителей органов управления здравоохранения или руководителей медицинских организаций, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи.

9. В рамках контроля исполнения Программы ОМС СМО проводит:

1) медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ), целевую, тематическую (очную) экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с порядком, установленным нормативными документами ТФОМС;

2) МЭЭ и ЭКМП осуществляются с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (дней пребывания), посещений; включения в реестр неоказанных медицинских услуг; случаев "двойного финансирования" и оценки эффективности использования средств ОМС, направленных на оказание населению бесплатной медицинской, в том числе лекарственной помощи, в рамках Программы ОМС;

3) осуществляет взаимодействие с медицинскими учреждениями в рамках договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" по рациональному планированию объемов медицинской помощи застрахованным гражданам с учетом финансовых возможностей СМО;

4) по результатам тематической экспертизы проводит рабочие совещания с врачами медицинских учреждений, в которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи.

10. Данные анализа реализации Программы ОМС и результатов всех видов экспертизы ежеквартально рассматриваются на заседании Комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы с последующим принятием решений и разработкой рекомендаций в соответствии с пунктом 3 Положения о работе комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы, утвержденного настоящим приказом.

III. Порядок взаимодействия между участниками контроля

1. Заведующие отделениями медицинских органи