Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для осуществления перевозок тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам местного значения ГО Верхняя Пышма

Приложение N 2
к постановлению главы
ГО Верхняя Пышма
от 10 февраля 2009 г. N 268

Заявление на получение разрешения для осуществления перевозок тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам местного значения ГО Верхняя Пышма Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Вид необходимого разрешения (разовое, на срок до 1 месяца, на срок от 1 до 3 месяцев) __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Категория груза __________________________________________________________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса) __________________________ ________________________________________________________________________ Параметры автопоезда: состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) ________________________________________________________________________ расстояние между осями 1 ___ 2 ____ 3 ____ 4 _____ 5 _____ 6 _____ 7 _____ 8 ____ 9 ______ и т.д., м нагрузки на оси ______________________________, т полная масса _______________________ м габариты: длина ___________ м,  ширина ______ м,  высота ______ м Предполагаемая скорость движения автопоезда ______________________ км/ч Вид сопровождения _______________________________________________________ Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2). Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно). Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку ______________________ Дата подачи заявления ___________________________ М.П.