Приложение N 4. Форма справки о доходах, и уществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего Администрации города Екатеринбурга

Приложение N 4
к Распоряжению
Главы Екатеринбурга
от 25 августа 2009 г. N 239-р

Форма
справки о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего Администрации города Екатеринбурга

В __________________________________________________________ (наименование органа Администрации города Екатеринбурга) _________________________________________________________ Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего Администрации города Екатеринбурга Я, _______________________________________________________________ _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (основное место службы, занимаемая должность) проживающий по адресу: ____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20__ года по 31 декабря 20__ года, имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, вкладах в банках, ценных бумагах, обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода: Раздел 1 Сведения о доходах(1)

Вид дохода	Величина дохода,(2) руб.
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от педагогической деятельности
3. Доход от научной деятельности
4. Доход от иной творческой деятельности
5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7. Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8. Доход за отчетный период, итого

Раздел 2 Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество

Вид и наименование имущества	Вид собственности(3)	Местонахождение, адрес	Площадь, кв.м
1	2	3	4
1. Земельные участки(4): 1) 2) 3)
2. Жилые дома: 1) 2)
3. Квартиры: 1) 2)
4. Дачи: 1) 2)
5. Гаражи: 1) 2) 3)
6. Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) 4)

2.2. Транспортные средства

Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(5)	Место регистрации
1. Автомобили легковые: 1) 2) 3) 4)
2. Автомобили грузовые: 1) 2) 3)
3. Автоприцепы: 1) 2) 3)
4. Мототранспортные средства: 1) 2) 3)
5. Сельскохозяйственная техника: 1) 2) 3)
6. Водный транспорт: 1) 2) 3)
7. Воздушный транспорт: 1) 2) 3)
8. Иные транспортные средства: 1) 2) 3) 4) 5)

Раздел 3 Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета(6)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(7), руб.

Раздел 4 Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

Наименование и организационно-правовая форма организации(8)	Местонахождение организации, адрес	Уставный капитал(9), руб.	Доля участия(10)	Основание участия(11)

4.2. Иные ценные бумаги

Вид ценной бумаги(12)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства, руб.	Общее количество	Общая стоимость(13), руб.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ рублей. Раздел 5 Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(14)

Вид имущества(15)	Вид и сроки пользования(16)	Основание пользования(17)	Местонахождение, адрес	Площадь, кв.м

5.2. Прочие обязательства(18)

Содержание обязательства(19)	Кредитор (должник)(20)	Основание возникновения(21)	Сумма обязательства(22), руб.	Условия обязательства(23)

Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю. "__" _________ 20__ г. _____________________________________ (подпись лица, представившего справку) "__" _________ 20__ г. _____________________________________ (подпись лица, принявшего справку) Примечания: 1. Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. 2. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. 3. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля гражданина, о котором заполняется справка. 4. Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другое. 5. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля гражданина, о котором заполняется справка. 6. Указывается вид счета (депозитный, текущий, рас