Приложение N 4. Отчет об оказании льготного зубопротезирования, включая ремонт зубных протезов

Приложение N 4
к приказу Министра
здравоохранения
Свердловской области
от 25 декабря 2009 г. N 1276-п

Отчет об оказании льготного зубопротезирования, включая ремонт зубных протезов

Муниципальное учреждение здравоохранения

на 1 __________________ 200__ г. (представляется поквартально нарастающим итогом, в централизованную бухгалтерию МЗСО)

                                              (количество человек)

	Осуществлено льготное зубопротезирование за отчетный период (нарастающим итогом)	в том числе:
		По областному закону от 25.11.2004 г. N 190-ОЗ "О социальной поддержке ветеранов в Свердловской области"		По областному закону от 25.11.04 N 191-ОЗ "О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Свердловской области"
		Статья 11 Меры социальной поддержки ветеранов труда и лиц, приравненных к ним по состоянию на 31 12.2004 г.	Статья 9 Меры социальной поддержки лиц, проработавших в тылу в период с 22 06.1941 г. по 09.05.1945 г., и лиц, награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период ВОВ
1	2	3	4	5
Всего
в том числе:
протезирование
ремонт зубных протезов

Руководитель Главный бухгалтер Должностное лицо, ответственное за составление формы ______________________________ (номер контактного телефона)

________________ (подпись) ________________ (подпись) ________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.) _____________________ (Ф.И.О.) _____________________ (Ф.И.О.)